허가또는신고번호		폐수 배출시설 변경신고서				처리기간
제 호						5 일
신고인	□ 사 업 자 명	(사업자등록번호: )
	□ 대 표 자		□ 주민등록번호
	□ 주 소	(전화 : )
□ 사업장 소재지		(전화 : )
변경사항	⑥ 변 경 전			⑦ 변 경 후
수질환경보전법 제10조 제2항 또는 제3항의 규정에 의하여 배출시설 등의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 ( 서명 또는 인 ) 군 산 시 장 귀하
※ 구비서류 1. 폐수배출시설설치허가증 또는 폐수배출시설설치신고필증 원본							수수료
							없 음
2. 이미 허가를 받거나 신고한 배출시설 설치허가 신청서 또는 신고서와 비교하여 변경된 명세 및 증빙서류 1부

허가또는신고번호		폐수 배출시설 변경신고서				처리기간
제 호						5 일
신고인	□ 사 업 자 명	군 산 시 청 (사업자 등록번호 : 401-01-0000 )
	□ 대 표 자	홍 길 동	□ 주민등록번호		530705-1545212
	□ 주 소	군산시 평화동 99-2 (전화: 443-2810 )
□ 사업장 소재지		군산시 나운1동 558-2 (전화: 463-7707 )
변경사항	⑥ 변 경 전			⑦ 변 경 후
	□대표자 : 이 철 구 □상 호 : 환경위생과 □시설별 : □별첨□			□대표자 : 홍 길 동 □상 호 :군산시청 □시설별 :□별첨□
수질환경보전법 제10조 제2항 또는 제3항의 규정에 의하여 배출시설 등의 변경사항을 신고합니다. 2000 년 7 월 1 일 신 고 인 홍 길 동 (서명또는인) 군 산 시 장 귀하
※ 구비서류 1. 폐수배출시설설치허가증 또는 폐수배출시설설치 신고필증 원본							수수료
							없 음
2. 이미 허가를 받거나 신고한 배출시설 설치허가 신청서 또는 신고서와 비교하여 변경된 명세 및 증빙서류 1부