(앞 쪽)

사업장폐기물 배출자								□ 신 고 서 □ 변경신고서										처 리 기 간
																		5 일
(신고의 구분 : 시행규칙 제10조 제1항 □제1호, □제2호, □제3호)
신고인	① 상호(명 칭)									② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)									④ 주민 등록 번호
	⑤ 주소(사업장)					(전화 : )
⑥ 업 종			⑦ 주원료명 및 사용량(톤/연)									⑧ 주생산품명 및 생산량 (톤/연)
⑨ 제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리계획
⑩ 폐기물의 종류				⑪성상	⑫ 배 출 량				⑬ 운 반					⑭ 위 탁 처 리
					톤/월		톤/연		운반자		운반량 (톤/연)			처 리 구 분	업소명		처 리 방 법		처리량 (톤/연)
□
□
□
□
⑮ 변경사항		변 경 전											변 경 후
□ 변경사유
폐기물 관리법 제24조 제2항 및 동법시행규칙 □ 제10조제2항 □규정에 □ 제10조제4항 □ 의하여 사업장폐기물배출자 □ 신 고 □ 서를 제출합니다. □ 변경신고 □ 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하

(뒷 쪽)

※ 변경신고의 경우 변경을 증명 할 수 있는 서류 및 사업장폐기물 배출자 신고필증을 제출합니다	수수료
	없 음

<작성요령>

1. 신고의 구분 : 폐기물관리법 시행규칙 제10조의 해당 호를 □에 ∨표기

2. ⑥란의 업종은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다.

3. ⑨제조공정은 당해 업소의 주된 공정만을 간단히 기재하고 구비서류 중 제조공정도는 원료의 저장 및 투입점

으로부터 최종 제품이 출하될 때까지의 전공정을 작업 단위별로 작성하되, 원료·부원료·첨가물의 투입점과

폐기물의 배출점을 표시하여야 합니다.

4. ⑩란은 당해 사업장에서 발생되는 사업장일반폐기물을 기재하되 광재. 분진. 폐주물사. 폐사. 폐내화물. 도자기조     각. 소각재. 안정화 또는 고형화처리물. 폐촉매. 폐흡착제. 폐흡수제. 오니. 동식물성잔재물. 폐목재류. 폐가죽류. 폐    섬유류·폐섬유류·폐고무류·금속편류·건설폐기물·연탄재·음식물·채소류·폐유리류·폐플라스틱류·기타 등    구체적으로 기재하여야 합니다.

5. ⑪란은 고상 또는 액상으로 구분 기재하여야 합니다.

6. ⑬란의 운반자는 자가운반의 경우에는 자가로, 위탁운반의 경우에는 업소명을 기재하여야 합니다.

7. ⑭란의 「 처리구분 」은 자가처리의 경우에는 자가, 위탁처리의 경우에는 위탁으로 기재하고 「처리방법」은 자      가처리의 경우에는 소각. 매립. 수출등 구체적으로 기재하며, 위탁처리의 경우에는 재활용. 중간처리. 매립. 해역배     출 등으로 기재하여야 합니다. 또한 중간처리의 경우에는 괄호안에 소각. 중화. 고형화 또는  안정화등으로 처리방     법을 명기하여 주시기 바랍니다

8. 변경신고의 경우 ①내지 ⑤,  ⑮  및  □만을 기재하고, 변경을 증명할 수 있는 서류 및 사업장폐기물 배출자 신고     필증을 제출합니다

※ 이 신고는 다음과 같이 처리됩니다.

신 고 인	처 리 기 관
	시 · 군 · 구
(민원인)	(민원실) (담당자) (시 장)

(앞 쪽)

사업장폐기물 배출자신고서 (시행규칙 제10조제1항 제4호에 해당되는 경우)																처 리 기 간
																3 일
신고인	① 상 호 (명 칭)						② 발주자와의 관계
	③ 성 명 (대표자)						④ 주민등록번호
	⑤ 배출현장 (주소)				(전화 : )
	⑥ 업 종							⑦ 사업장등록번호
⑧ 공 사 명									⑨ 공사기간
⑩ 발 주 자	상 호 (명 칭)								대 표 자
	주 소			(전화 )
발생폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤)
⑪ 폐기물종류		⑫배출량			⑬운 반				⑭처 리
					운 반 자	운 반 량			처리구분		업소명			처리방법			처 리 량
⑮ 폐기물발생주기및특성
폐 기 물 보 관 방 법
변경사항					변 경 전					변 경 후
□ 변경사유
폐기물 관리법 제24조 제2항 및 동법시행규칙 제10조 제2항의 규정에 의하여 사업장폐기물배출자 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하

(뒷 쪽)

※ 작성요령

1. ⑥란의 업종은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다.

2. ⑪란은 건설폐재류· 폐목재류· 폐벽돌· 폐콘크리트· 폐섬유류 및 소각잔재물등으로 구체적으로 기재하여야    합니다.

3. ⑬란의 운반자는 자가운반의 경우에는 자가, 위탁운반의 경우에는 업소명을 기재하여야 합니다.

4. ⑭란의  「처리구분」은 자가처리의 경우에는 자가, 위탁처리의 경우에는 위탁으로 기재하고, 「처리방법」란은    자가처리의 경우에는 소각, 매립 등으로 기재하되, 위탁처리의 경우에는 재활용·중간처리·최종처리 등으로 기    재하여야 합니다 또한 중간처리의 경우에는 괄호안에 소각·매립·중화·고형화 또는 안정화 등으로 처리방법으    명기하여 주시기 바랍니다

(예시) 중간처리(소각)

5. 변경신고의 경우 ① 내지 ⑦, □ 및 □만을 기재하고, 변경을 증명할 수 있는 서류 및 사업장폐기물배출자 신고     필증을 제출합니다

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인	처 리 기 관
	시 · 군 · 구
(민원인)	(민원실) (담당자) (시 장)

사업장폐기물 배출자								□ 신 고 서 □ 변경신고서										처 리 기 간
																		5일
(신고의 구분 : 시행규칙 제10조 제1항 □제1호, □제2호, □제3호)
신고인	① 상호(명 칭)					(주)한국건설				② 사업자등록번호						401-81-07134
	③ 성명(대표자)					홍 길 동				④ 주민 등록 번호						402163-1451134
	⑤ 주소(사업장)					군산시 소룡동 26 (전화 : 450-4335)
⑥ 업 종				⑦ 주원료명 및 사용량(톤/연)								⑧ 주생산품명 및 생산량 (톤/연)
합성수지제품제조업				PE450. PP500								합성수지 500
⑨ 제조공정				원료투입 → 발표 → 성형 → 제품
사업장폐기물의 배출 및 처리계획
⑩ 폐기물의 종류			⑪성상		⑫ 배 출 량				⑬ 운 반					⑭ 처 리
					톤/월		톤/연		운반자		운반량 (톤/연)			처리구분	업소명		처리 방법		처리량 (톤/연)
□ 폐합성수지					5		60		청정환경		60			위탁	시매립장		매립		60
□
□
□
⑮ 변경사항		변 경 전											변 경 후
□ 변경사유
폐기물 관리법 제24조 제2항 및 동법시행규칙 □ 제10조제2항 □규정에 □ 제10조제4항 □ 의하여 사업장폐기물배출자 ■ 신 고 □ 서를 제출합니다. □ 변경신고 □ 2000 년 5 월 1 일 신 고 인 홍 길 동 (인) 군 산 시 장 귀하

사업장폐기물 배출자신고서 (시행규칙 제10조제1항 제4호에 해당되는 경우)																처 리 기 간
																3 일
신고인	① 상 호 (명 칭)				한국건설		② 발주자와의 관계								도 급
	③ 성 명 (대표자)				홍 길 동		④ 주민등록번호					380321-1489917
	⑤ 배출현장 (주소)				군산.소룡동 383 (전화 : 450-4335 )
	⑥ 업 종				건 설 업			⑦ 사업장등록번호						408-81-00037
⑧ 공 사 명			국도 26호선 도로공사						⑨ 공사기간					2000.1.2∼2000.7.4
⑩ 발 주 자	상 호 (명 칭)			익산지방 국토관리청					대 표 자					청 장
	주 소			익산시 마동 324 (전화 : 0653-840-3882)
발생폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤)
⑪ 폐기물종류		⑫ 배 출 량			⑬ 운 반				⑭ 위 탁 처 리
					운반자	운 반 량			처리구분		업소명		처리방법				처 리 량
폐아스콘		1000			서원산업	1000			위 탁		서원산업		중간처리				1000
폐아스콘		300							자 가				재 활 용				300
⑮ 폐기물발생주기및특성					공사기간 중 수시발생
폐 기 물 보 관 방 법					발생즉시 위탁처리
변 경 사 항					변 경 전					변 경 후
□ 변 경 사 유
폐기물 관리법 제24조 제2항 및 동법시행규칙 제10조 제2항의 규정에 의하여 사업장폐기물 배출자 신고서를 제출합니다. 2000 년 6 월 1 일 신 고 인 : 홍 길 동 (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하