특 정 공 사 사 전 신 고 서							처리기간
							즉 시
신고인	① 상호(사업장명칭)
	② 성 명 (대 표 자)			③ 주민등록번호
	④ 주 소
⑤ 공 사 명 칭
⑥ 공 사 장 소 재 지
신고내용	⑦ 공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물 종류
	⑧ 공 사 규 모
	⑨ 공사에 사용되는 기계 ·기구의 명칭 및 형식
	⑩ 특정장비를 사용하는 기간
	⑪ 발주자의 성명(명칭) 및 주소 (법인은 대표자 성명)
	⑫ 현장책임자의 성명 및 연락처
소음·진동 규제법 제15조 및 동법시행규칙 제33조 제2항의 규정에 의하여 특정공사를 실시하고자 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (인) 군 산 시 장 귀하
※구비서류 1. 특정공사개요(공사목적 및 공사일정표) 2. 공사장 위치도(공사장 주변 주택 등 피해대상 표시) 3. 방음·방진시설 설치내역 및 도면 4. 소음·진동저감 대책

특 정 공 사 사 전 신 고 서							처리기간
							즉 시
신고인	① 상호(사업장명칭)	(주) 길 동
	② 성 명 (대 표 자)	홍 길 동		③ 주민등록번호		530705-1545212
	④ 주 소	군산시 평화동 99-2 (전화: 443-2810 )
⑤ 공 사 명 칭		호반회관시설신축공사
⑥ 공 사 장 소 재 지		군산시 나운1동 558-2 (전화: 463-7707 )
신고내용	⑦ 공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물 종류	사 회 복 지 시 설 철근콘크리트 구조물
	⑧ 공 사 규 모	3.745□ (지하 1층. 지상 5층)
	⑨ 공사에 사용되는 기계 ·기구의 명칭 및 형식	굴 삭 기. 항 타 기 .발 전 기
	⑩ 특정장비를 사용하는 기간	2000 년 ○ 월 ○ 일 ∼ 2000 년 ○ 월 ○ 일 ( 일간)
		작 업 개 시	작 업 종 료		실제 작업 일수
		8 시	18 시		20 일간
	⑪ 발주자의 성명(명칭) 및 주소 (법인은 대표자 성명)	군산시 평화동 99-2 (주) 길 동
	⑫ 현장책임자의 성명 및 연락처	이 ○ ○ (전화: 463-7707 )
소음·진동 규제법 제15조 및 동법시행규칙 제33조 제2항의 규정에 의하여 특정공사를 실시하고자 신고합니다. 2000 년 ○ 월 ○ 일 신 고 인 홍 길 동 (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하
※구비서류 1. 특정공사개요(공사목적 및 공사일정표) 2. 공사장 위치도(공사장 주변주택등 피해대상 표시) 3. 방음·방진시설 설치내역 및 도면 4. 소음·진동저감 대책