<서식>

접수번호 제 호
위험건축물 이주자금 대출 지원대상 건축물 확인 신청서
신 청 인	성 명			생년월일
	주 소
건축물의 소재지
지원대상 근거 기준 (확인자가 작성)	① 재난위험 D, E등급
	② 노후·불량건축물
상기 건축물은 ｢시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법｣ 제16조에 따른 안전등급 D, E 주택이거나, ｢도시 및 주거환경정비법｣ 제2조의 주거환경개선사업, 재개발사업구역 또는 개정(대통령령 제24007호, 14.8.3. 시행) 이전 ｢도시 및 주거환경정비법 시행령｣ 제10조제1항 별표1 제3호 나목에 따른 단독주택재건축구역 내 노후․불량건축물임을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인(건축물소유자 또는 세입자) (서명 또는 인)
상기 건축물은｢시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법｣ 제16조에 따른 안전등급 D, E 주택( ) 또는 ｢도시 및 주거환경정비법｣ 제2조의 주거환경개선사업, 재개발사업구역 또는 개정(대통령령 제24007호, 14.8.3. 시행) 이전 ｢도시 및 주거환경정비법 시행령｣ 제10조제1항 별표1 제3호 나목에 따른 단독주택재건축구역 내노후․불량건축물임( )을 확인합니다. 20 . . . 시‧군‧구청장 (인)