(서식 1-4호〕<개정2011.1.1>
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 (아이사랑카드. 유아학비지원) (아이즐거운카드)	지원대상자	출생 순위	신청구분
		□ 영유아(0~4세) 유아학비(3~4세) □ 만5세아 무상보육료 □ 다문화 보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
		□ 영유아(0~4세) 유아학비(3~4세) □ 만5세아 무상보육료 □ 다문화 보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
		□ 영유아(0~4세) 유아학비(3~4세) □ 만5세아 무상보육료 □ 다문화 보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
□노인돌봄종합 서비스	지원대상자		서비스 시간(일)	□ 월27시간 (9일) □ 월36시간 (12일)	서비스 유 형	□ 방 문 □ 주간보호
□가사간병방문 서비스	지원대상자		□ 가사지원 □ 간호간병 □ 활동보조
구 분	서비스시간	□ 월27시간 □ 월36시간
신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정(최상위 이하) □ 조손가정(차상위 이하) □ 장애인(차상위 이하 장애등급 1~3등급) □ 한부모가족(법정보호세대) □ 중증질환자 등 시군구청장이 인정하는 자
□장애인활동 보조지원	지원대상자		특례신청여부	□ 장애인활동보조특례(독거) (□ 실제 독거 □ 주민등록상 독거)
장애인연금 (장애아동수당) 수급여부	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 미수급
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 안면 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 장루․요루 □ 간질 □ 지적 □ 발달 □ 정신
변경사유	□ 가구유형(독거여부) 변화 □ 연령 변화(아동→성인) □ 기능상태 변화(의사 소견서 첨부)
□장애아동 가족지원 사 업	장애아동 재할치료	지원대상자		장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
언어발달 지원	지원대상자		부모 정보	부	성 명		모	성 명
주민등록번호		주민등록번호
필요서비스 (중복시 모두 체크)	□언어발달진단 □언어치료 □청능치료 □기타 ( )
□산모신생아 도우미	지원대상자		자동차	배기량 (□ 2,500cc 이상, □ 2,500cc 미만) 평가액 (□ 3,000만원 이상, □ 3,000만원 미만)
출산 예정일	년 월 일	서비스 개시일	년 월 일
신생아/ 산모	□ 단태아 □ 쌍생아 □ 삼태아 이상 □ 중증장애인 산모 □ 다자녀가구
건강관리 필요자 (해당자만)	□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 셋째아 이상 출산 가정 □ 기타
서비스제공 장소	□ 자택 □ 기타
□지역사회서비스투자사업	지원대상자		□ 지역선택형(□ 아동인지향상서비스, □ 비만아동건강관리서비스) □ 지역개발형 □ 기타( )
『사회복지사업법』 제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와 『영유아보육법』 제34조의3 및 같은 법 시행규칙 제34조의4 및 시행규칙 제35조의 3제1항, 「유아교육법」26조의2에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리신청인 경우) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))