근로능력평가용 진단서

진  단

대상자

성    명

생년월일

성  별

주    소

전화번호

진  단

질환명

평가대상

질환명(1)

상세

질환명(1)

KCD

분류번호

진료기간

.  .  . ~   .  .  .

평가대상

질환명(2)

상세

질환명(2)

KCD

분류번호

진료기간

.  .  . ~   .  .  .

	평가대상 질환
① 근골격계			② 신경기능계	③ 정신신경계
④ 감각기능계			⑤ 심혈관계	⑥ 호흡기계
⑦ 소화기계			⑧ 비뇨생식계	⑨ 내분비계
⑩ 혈액 및 종양질환계			⑪ 피부질환계
※ 상기 질환에 속하지 아니하더라도 가장 근접한 평가대상 질환 중 한 개를 선택하여 평가

근로능력

평가내용

평가대상 질환

평  가  내  용

질환 고착여부

질환명(1)

예 □, 아니오 □

질환명(2)

예 □, 아니오 □

※ 보건복지부장관이 근로능력평가의 기준 등에 관하여 고시한 의학적 평가기준에 따라 평가내용을 구체적으로 기재하되, 단계는 기재하지 않습니다.

※ 평가대상 질환의 ‘고착여부’에 대해 ✔ 하고, 고착이 있을 경우 고착 증상에 대해서도 ‘평가내용’란에 기재

치    료

경과내용

주요 증상

및 발현 횟수

주 요

치료 내용

기 타

특이사항

향후 치료

계획

1.관찰필요[   ]    2.통원치료나 약물치료 필요[   ]    3.적극적인 입원이나 수술필요[   ]

4.기타[                                                                               ]

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 하며, 별도 치료계획이 있을 경우 기타 란에 내용을 기재하여 주시기 바랍니다.

재진단

필요사유

재진단

시  기

년    월    일

발급기관

의료기관명

전문과목

소재지

전화번호

면허번호

(전문의 자격번호)

성   명

(서명 또는 인)

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 근로능력평가용 진단서를 발급합니다.

년     월     일

의료기관		직인

유 의 사 항

1. 진단 및 근로능력평가용 진단서 발행 시 진단받는 사람이 본인임을 확인하여야 합니다.

2. 진단대상자 및 평가내용 등을 투명테이프 처리하여 발급하되, 부득이한 경우 봉투의 봉합부분에 의료기관의 간인을 찍습니다.

3. 평가 내용란은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 평가합니다.

4. 치료경과 내용란은 주요 치료내용, 특이사항 등을 상세히 기재하여야 합니다.

5. 근로능력 의학적평가와 관련한 사항을 사후에 확인할 수도 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]