[별지 제5호의2서식] <개정 2012.6.29>
( )영업 폐업신고서
접수번호		접수일자	발급일자		처리기간	즉시
신고인	성명	생년월일
주소
명칭(상호)	영업의 종류
소재지
폐 업 일
사 유
「공중위생관리법」 제3조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조의3에 따라 영업의 폐업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재
	신고인			처리기관			처리기관			처리기관
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]