[별지 제4호서식] <개정 2012.6.29>
영업신고증 재교부신청서
접수번호		접수일자	발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
명칭(상호)	영업의 종류
소재지	전화번호
신청사유	□ 분실 □ 훼손 □ 성명 또는 생년월일의 변경
「공중위생관리법 시행규칙」 제3조제5항에 따라 위와 같이 영업신고증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	영업신고증(신고증이 헐어 못쓰게 된 때와 신고인의 성명이나 생년월일이 변경된 때에만 해당합니다)
처리절차
	신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	영업신고증 재발급
	신청인			처리기관			처리기관			처리기관
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]