도로점용공사(원상회복공사) 완료확인 보고서
대지위치
건 축 주	법 인 명
	성 명 (대표자)		주민등록번호 (법인번호)
	주 소		전 화 번 호
시 공 자	법 인 명
	성 명 (대표자)		주민등록번호 (법인번호)
	주 소		전 화 번 호
감 리 자	법 인 명
	성 명 (대표자)		주민등록번호 (법인번호)
	주 소		전 화 번 호
준공검사 항 목	검 사 항 목			1차검사 ( . . )	보완사항	2차검사 ( . . )	비 고
	1. 도로시설물(경계석, 측구) 적정시공 여부
	2. 도로포장 적정시공 여부
	3. 도로 손궤 여부
	4. 도로점용 원상복구 여부
	5. 기타 도로분야 허가조건 이행 여부
「도로법」제38조 제3항 및 제43조 제2항에 따라 위와 같이 도로점용공사 (원상회복공사)를 완료하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (인)
구비서류 : 도로경계석 낮춤확인서 등 관련 시공사진

도로경계석 낮춤 확인서

ꋮ 대지 위치     :

ꋮ 건축주        :

ꋮ 건축허가일자  :

ꋮ 시공 사진

1. 경계석 낮춤 시공사진 1

2. 경계석 낮춤 시공사진 2

감리자 :                   (인)          검토자 : 건설과              (인)

배수설비 준공검사 신청서
설치자	법 인 명
	성명(대표자)					주민등록번호
	주 소										전화번호
시공자	법 인 명
	성명(대표자)						주민등록번호
	주 소										전화번호
배수설비현황	설치위치
	관 종	PVC관, PE관, 흄관, VR관, PC관, 강관, 주철관, 기타
	관 경		연장					접속방법		(하수관,맨홀, 타배수설비,기타)에 접속
	배출수량		※ 환경부고시(제97-85)에 의거 산정된 오수총량 또는 수질환경 보전법 제10조에 따라 허가된 배출시설의 폐수량을 기입함.
준공검사항목	1.배수설비 연결부 적정시공여부(누수,지하수,침투여부, 공공하수도, 타 배수설비 훼손여부,훼손시 적정복구여부)
	2.배수설비 경사도 (100분의 1이상)
	3.배수설비 관경의 적정성
	4.배수설비 재질(내구성, 내부식성)
	5.오수, 우수 분리배관 여부
	6.공공하수도, 타 배수설비와의 오접 여부
	7.신축건물 주변 공공하수도에 시멘트풀 및 토사 유입여부
	8.빗물받이 준설 및 개폐 여부
	9.기타 상기 신고사항 및 하수도법 시행규칙 별표의 기준 준수여부
검사자	소 속				직 위									성명 : (인)
	등 록 번 호				전화번호
	주 소
군산시 하수도 사용조례 제4조 제1항에 따라 위와 같이 배수설비 준공검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 군 산 시 장 귀 하
구비서류 : 배수설비 및 접속부분의 설치 시공 전․중․후의 사진 각 1부.

배수설비 준공 사진

ꋮ 건 축 주 :

ꋮ 건축위치 :

ꋮ 허가일자 :

1. 도로굴착 사진

2. 분기관 연결 사진

장애인 편의시설 사전검사 신청서
대지위치
건축주	법 인 명
	성명(대표자)				주민등록번호
	주 소				전 화 번 호
시공자	법 인 명				면 허 번 호
	성명(대표자)				주민등록번호
	주 소				전 화 번 호
감리자	법 인 명				면허번호
	성명(대표자)				주민등록번호
	주 소				전 화 번 호
편의 시설 현황	검 사 항 목			1차검사 ( . . )	보완사항	2차검사 ( . . )		비고
	매개시설	1. 주출입구 접근로
		2. 장애인전용구차구획
		3. 주출입구 높이차이 제거
	내부시설	1. 출입구(문)
		2. 복도
		3. 계단 또는 승강기
	위생시설	화장실, 욕실 등
	안내시설	1. 점자블록
		2. 유도 및 안내설비
		3. 경보 및 피난설비
	기 타	건축허가시 조건이행 여부 등
위와 같이 장애인 편의시설에 대해 적정하게 시공 완료하였음을 보고합니다. 2011 년 월 일 감리자 (인)