○ ○ 자동차 공업사

문서번호 : 제     호

시행일자 : 20  .   .   .

수    신 : 군산시 차량등록사업소장(전화 454-5772,팩스 454-5757)

제    목 : 자동차 주행거리계 고장 교체보고

자동차관리법 제71조 제2항 단서규정에 따라 주행거리계를 교체하고 교체사실을 자동차등록증에 기재하고 아래와 같이 통보하오니

자동차등록원부 “특기사항란”에 전산입력하여 주시기 바랍니다.

◇ 주행거리계 변경내역

자 동 차 등록번호	소유자	변 경 일 자	변 경 사 유	주행거리계		고장확인서
				고장	교체	발급기관	발급번호
				㎞	㎞

붙 임  1. 자동차 등록증 사본 1부.

2. 고장확인서 사본 1부.   끝.

○ ○ 자동차공업사 대표 ○ ○ ○    (인)

담당자                 팀장               대표자

군산시      읍,면,동        번지  전화번호:       FAX: