센터명	군산시가족센터	등록 No.	□ 정기 □ 수시

아이돌보미 활동 신청서

이    름

생년월일 및 연령

(만     세)

연 락 처

(휴대폰, 필수)                                  (자택)

주    소

(도로명)

□ 양육경험 :    년(본인자녀제외)

□ 양육경험 없다

수당 계좌

은행명 :                 계좌번호 :                         * 예금주가 본인이어야 함

취업취약유형

(중복체크가능)

①장애인(증명서제출) ②국민기초수급자③저소득층(최저생계비 150%이하) ④차상위계층 ⑤여성가장

⑥고령자(만55세 이상) ⑦6개월 이상 장기실업자 ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음

자격증소지

(해당자만)

보육교사 (    )   유치원정교사 (    )   초·중등 정교사 (    )    간호사  (    )

장애아관련 자격증 (       )   기타 (                    )

아이돌봄 관련
활동경험

(총  년  개월)

기  간

활 동 사 항

기관명

년   월   일 ~    년  월  일

년   월   일 ~    년  월  일

결격여부

확    인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□예 □아니오)

① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

실제활동

가능

지역

□조촌,구암,내흥 □소룡,산북 □나운,미룡 □미장,수송 □면지역 □전지역

요일

□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일

시간

□6~9시 □9~12시 □12~16시 □16~20시 □20~22시 □22~6시

연령

□3~12개월 □12~24개월 □24~36개월 □4세 □5~6세 □7~8세 □9~12세

활동신청사유

□생계유지 □취미활동 □  소수입활동 □기타 (                  )

예상월

희망수입

□50만원~100만원  □110만원~150만원 □160만원~200만원 □200만원이상

활용능력

컴퓨터

□정보검색 □ 문서작성 □회원가입  □활용불가

스마트폰

□정보검색 □ 문서작성 □회원가입 □어플설치 □카카오톡활용 □활용불가

참여경로

□관련신문  □인터넷   □주변권유  □활동돌보미   □홍보물   □기타 (        )

차량소지

□유   □무

겸직여부

□유   □ 무

병력

□유 (                               ) ※ 치료 및 수술이력 상세기술   □무

아이돌보미 자기소개서

▶ 아이돌보미 지원동기(아이돌보미를 왜 하고 싶은지 구체적으로 기입)

▶ 업무수행 시 본인의 장‧단점

▶ 양육 시에 가장 중요하다고 생각되는 것

▶ 아이돌보미 활동 계획 및 포부

제출서류: (필수) 활동신청서 1부, 개인정보수집이용동의서 1부, 주민등록등본 1부, 건강보험득실확인서 1부

(해당자) 취업취약계층 증빙서류, 자격증사본, 경력증명서

위 기재 사항은 사실과 같으며 만일 허위 사실이 판명되는 때에는

합격 취소 및 향후 응시 자격이 불가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

20   년   월   일

신청인 :                 (인)