서식1		오류 발생 보고서

□ (원칙) 오류 발생 보고서는 대상자별, 사건별로 작성

○ (예외) 발생경위·후속조치가 동일한 사례의 대상자가 다수인 경우 보고서는 1장으로 갈음하며, 대상자 명단은 별지 첨부 가능

□ (보고방법) ①접종 당일, 보건소는 발생경위 및 조치계획(예정) 제출

	기관명		기관코드			담당자 성명			연락처(휴대폰)
접종기관	OOO		000000			OOO			000-0000-0000
보건소	( )보건소		-			OOO			-
접종대상자	성함	OOO			주민등록번호			000000-0000000
	이상반응 모니터링 (접종 7일 후)	발생여부	상세 내용							해당여부
		예	회복			● (예시) 고열로 입원 후 퇴원·회복				□
			기타			● (예시) 고열로 oo병원 입원 중
		아니오	-
발생 경위	접종백신			□ 인플루엔자
	발생 일시			예진의 성명			접종자 성명
	‘21.00.00			OOO			OOO
	유형 *중복선택가능	오류 유형	내용							해당여부
		접종 시기	허가된 접종간격보다 빨리 접종 (2차접종자)
		대상자	권고된 접종 연령보다 이른시기에 접종
			허가사항에 맞지 않는 대상자 접종
			중복접종 (예, 24시간 이내에 두 번 접종 등)
			접종 금기대상자에 접종 (아나필락시스 발생이력이 있는 사람 등)
		백신	유효기간이 지난 백신 주입
			온도 이탈 등 보관방법이 잘못된 백신 주입
		접종 용량	한 번에 주입된 용량이 허가된 정량보다 많이 주입
			한 번에 주입된 용량이 허가된 정량보다 적게 주입
		접종 방법	적합하지 않은 부위에 접종							□
			잘못된 방법으로 접종 (피하 또는 정맥주사)
		손상된 백신	육안으로 보았을 때 이물질이 보이거나 손상된 백신 주입 (백신이 물에 젖었거나 상표가 훼손된 경우, 백신병에 금이 간 경우)
		기타	(해당되는 경우 작성)
	● 접종 상황에 대하여 구체적으로 기술 ● (예시) 7월 10일 의료기관의 부주의로 92년 1월 1일 이후 출생자에게 아스트라제네카 백신 접종
후속조치	위탁의료기관					보건소
	● 접종 후 의료기관의 후속조치 ● (예시) 보건소 보고, 이상반응 관찰(30분)					● 보건소의 재발방지를 위한 후속조치(계획) ● (예시) 현장점검 재실시 예정(‘21.00.00)