[별지 제1호 서식]

금연지도원 신청서
신청인	성 명 (한 자)			사진 (3cm×4cm)
	생년월일
	주소(전화번호)
자격요건 및 신청사유(전공 또는 주요경력 기재)
위 본인은 금연지도원으로 위촉 받고자 「국민건강증진법 시행령」제16조의5에 따라 신청서를 제출합니다. 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)
본인의 임명동의 및 서약 : 본인은 금연지도원 운영에 따른 제반사항에 대하여 준수할 것을 서약합니다. (서명 ) 군산시장 귀하
첨부물		1. 6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판(3 × 4센티미터) 사진 2매 2. 금연지도원 신청서에 기재한 학력, 전공 및 주요경력을 증명하는 서류 1부 3. 별지 제2호 서식의 금연지도원 추천서(영 제16조의2제1항제1호에 따른 비영리법인 및 비영리민간단체의 장의 금연지도원 추천을 받은 경우에만 제출한다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인				처 리 기 간
				시․도지사, 시․군․구청장
	신청서					접 수
						검 토
						결 재
						통 보