■ 약사법 시행규칙 [별지 제7호의3서식] <신설 2024. 7. 12.>
공공심야약국 지정신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 2개월
신청인	성명	생년월일
주소	휴대폰 번호
면허종류	면허번호
약국	명칭	등록번호
소재지
전화번호
「약사법」 제21조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의4제1항에 따라 공공심야약국 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
군 산 시 장	귀하
첨부서류	약국개설등록증 사본	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토 및 지정	□	지정서 발급
	신청인		시ㆍ군ㆍ구 보건소		시ㆍ도지사 시ㆍ군ㆍ구청장		시ㆍ도지사 시ㆍ군ㆍ구청장
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)