결핵검진 신청서

군산시보건소 찾아가는 결핵검진을 다음과 같이 신청합니다.

- 다       음 -

기 관 명
담당자명		전화번호
기관주소
팩스 또는 이메일주소
검진명	찾아가는 결핵검진
검진인원 (65세 이상)	명 (대략적인 인원을 적어주세요) ※ 10명 이상 모일 수 있어야 합니다.
희망 월

※ 신청서 접수 후 일정 조율을 위해 개별 연락드립니다. (희망 월 일정 마감 시 다음 검진일로 접수)

※ 검진대상은 65세 이상입니다.

□ 문의전화 : 보건소 결핵관리실 ☎ 454-5015~7

□ 접    수 : 이메일 mjin1207@korea.kr 또는 팩스 464-5090

2025년      월       일

기관명 (                  )