붙 임 1		신청서류 작성요령 및 관련서식 목록

수탁기관 신청서류 작성요령

【신청서 규격】

□ 본문 A4, 백색종이 세로방향 작성, 좌철(좌로 넘기기) 제본

□ 본문 13포인트, 장평 100, 자간 0, 줄간격 180, 휴먼명조

□ 모든 제출 서류는 페이지마다 쪽 번호를 기입

【신청서 작성요령】

□ 서식 작성내용은 사업심사 및 선정의 기본 자료로 활용되므로 성의있게       사실에 근거하여 작성하여야 함

□ 신청 관련 서류를 허위 또는 단순 예상으로 작성하지 않아야 하며, 모든       기재사항을 객관적으로 입증할 수 있어야 함

□ 사업계획서는 목차에 따라 작성함을 원칙으로 하되, 사업 신청자가 필요에       따라 항목을 세분화하거나 추가할 수 있음

□ 증빙서류는 공고일 이후 발급한 것만 인정되며, 제출 서류 중 사본은       원본대조필 인을 날인하여야 함

□ 군산시에서 추가로 자료 제출을 요구하는 경우, 사업 신청자는 이를        부속서류로 제출하여야 함

□ 신청서의 기획․작성․시연 등에 소요되는 제반 비용은 사업신청자가 부담

※ 전자파일 별도 이메일 제출(담당자 이메일: sl8772@korea.kr)

□ 제출된 서류는 일체 반환하지 않음

※ 신청서 접수 기간 이후에는 관련 자료 추가 제출 불가

관련서식 목록

연번	제출서류	비고
1	[서식 1] 표지
2	[서식 2] 목차
3	[서식 3] 위탁운영 신청서
4	[서식 4] 신청기관(법인) 현황
5	[서식 5] 재산조서
6	[서식 6] 센터장 이력 및 경력사항
7	[서식 7] 관련 사업 추진실적
8	[서식 8] 사업계획 요약서
9	[서식 9] 사업계획서
10	[서식 10] 안전보건관리 계획서
11	[서식 11] 서약서
12	[서식 12] 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서
13	[서식 13] 종사자(근로자) 계속고용계약 확약서
14	[서식 14] 민간위탁 청렴 이행서약서
15	[서식 15-1, 15-2] 개인정보 수집 및 이용동의서
16	[서식 16] 사용인감계
17	[서식 17] 안전보건관리 준수 서약서
18	[서식 18] 위임장
19	증빙자료(서식 내 증빙자료 참고)
	- 법인 정관 사본, 등기부등본, 설립 인(허)가증 사본, 인감증명서 사용인감계, 사업자등록증, 자산 관련 증빙 서류 - 센터장(예정자) 신분증, 면허증, 학위증명서, 경력증명서, 재직증명서, 수상·보도자료, 봉사활동 실적 등
20	제안설명 PPT 발표자료 별도준비

[서식 1]

접수번호	보건소 작성

- 군산시정신건강복지센터 -

위탁 운영 제안서

2025.    .    .

(제출기관명)

[서식 2]

목    차

※ 신청서 및 심사자료 작성 순서대로 목차 작성

※ 증빙자료는 심사자료 순서에 의거 목차(목록표)를 작성하고 관련 증빙자료 첨부

[서식 3]

군산시정신건강복지센터 위탁 신청서

사 무 명	군산시정신건강복지센터 운영
신 청 인	명 칭
	주 소
	대표자			전화번호
기구(직제)
보유인력	명 (임원 명, 직원 명)
보유시설	※ 내용이 많은 경우 별지 작성
보유장비	※ 내용이 많은 경우 별지 작성
보유기술
기타사항
군산시에서 민간 위탁하고자 하는 군산시정신건강복지센터에 대하여 수탁기관으로 선정되고자 「군산시 사무위탁 기본 조례」제18조에 따라 다음과 같이 신청합니다. 2025년 월 일 [신청인] 기관․단체명 : 대표자 성명 : (인) 군 산 시 장 귀하
【제출서류】 신청서 등 제출서류 및 증빙자료 일체

[서식 4]

신청기관(법인) 현황

기 관 (법 인)		대 표 자
사 업 분 야
소 재 지
연 락 처	전화 : FAX :
기관설립년도	년 월	구성원수(명)
해 당 부 문 사 업 기 간	년 월 ~ 년 월 ( 년 개월)
주 요 연 혁
인 력 현 황 (임원, 이사, 직원 등)	※ 임원, 이사, 직원 등(정신건강의학과전문의 포함)
자산(시설) 보유 현황
기 타	※ 정신의료기관 평가 결과 등

【증빙자료】

- 법인허가증, 등기부등본 □ 법인정관사본 □ 법인인감증명서 □ 사업자등록증 각 1부

[서식 5]

재 산 조 서

1. 총  괄

(단위 : 백만원)

구분	합계 (A-D)	순 자 산			부채(D)	비고
		계(A=B+C)	부동산(B)	동산(C)

2. 재산세부내역

가. 부동산 현황

연번	소재지	지목	면적(평)	공시지가	용도

※ “지목”란은 건물일 때는 건물로 기재

나. 동산 현황

동산 현황	금 액	소 유 자	비 고

【증빙자료】

- 표준재무제표증명서 □ 국세 및 지방세 완납증명서 □ 토지 및 건축물대장 등 각 1부

- 잔액증명서 등 1부

[서식 6]

센터장 이력 및 경력사항

1. 이력사항

소 속				직 위			자격분야
성 명
생년월일			전 화			사 무 실 :
						휴대전화 :
학력	기 간		학 교			전 공	학 위		비고
경력	기 간		기 관				직 위		비 고

2. 지역사회 정신건강사업 경력 사항 및 주요 실적(형식 자유)

【증빙자료】

- 면허증 사본 □ 학력증명서 □ 경력증명서 각 1부

- 수상 □ 보도자료 □ 봉사활동 실적 등

[서식 7]

관련 사업 추진실적(최근 3년간)

연도	사업명	수행업무내용	사업기간	사업실적	비고
2023
2024
2025

위 사실과 틀림없음을 확인함

2025.    .     .

기관(법인) 대표자 :                (인)

【참고사항】

- 보건복지부 「정신건강사업 안내」 및 관련 사업 추진 실적

[서식 8]

사업계획 요약서

1. 기 관 명

2. 사 업 장

소재지	사용면적(㎡)	사용층수(전체층수)	비 고

3. 사업자(대표자)

가. 사업자명(생년월일)

나. 자격 및 면허번호

다. 전화번호

라. 사업관련 경력

4. 사업내용

가. 사업목적

나. 사업의 필요성(배경)

다. 사업계획(내용)

라. 예산운영계획(예산 집행 계획)

(단위: 천원)

구 분	계	보조금	자부담	비 고
계
인 건 비
운 영 비
사 업 비

5. 기대효과

【참고사항】

- A4용지 5페이지 이내로 작성

[서식 9]

사  업  계  획  서

1. 사 업 명

2. 사업의 필요성

※ 지역사회 현황 및 진단 포함

3. 사업목표 및 운영방침

4. 사업개요

5. 조직 및 인원 구성계획

※ 추진체계 및 조직구성도

※ 사업수행 인력(고용승계 계획 포함, 센터장 및 사업수행인력 업무분장 내용 등)

6. 세부사업 운영계획

※ 단위 사업별 세부사업 계획, 지역사회 협력체계 구성 및 운영, 자원조정, 프로그램 운영계획, 홍보전략, 독창적 특화사업 등이 포함되도록 작성

※ 보건복지부「2025년 정신건강사업」 안내 참고하여 작성

7. 예산 운영 계획

※ 2025년 예산액 기준으로 작성(공고문 참고)

※ 관-항 별 예산액 및 인건비(%), 운영비(%), 사업비(%), 기타(%) 항목 순 사업별 예산비율 작성

※ 수탁기관 재정부담 계획(재정부담 금액 및 내용)

※ 수탁기관의 정신건강복지센터 관리비(위탁수수료) 산출 내역 등 포함

※ 항목별 산출 근거를 명확히 제시

※ 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계규칙」등에 준하여 작성할 것

8. 평가계획 및 기대효과

[서식 10]

안전보건관리 계획서

안전보건관리 인력의 구성 및 운영 방안

가. 안전보건담당자 지정

나. 안전보건담당자 및 구성원의 역할

2. 안전보건관리 활동 계획

가. 작업의 유해위험요인 파악 및 안전조치 계획

나. 산업재해예방을 위한 작업 전·중·후 안전점검 활동 계획

다. 사용 기계·기구 및 설비의 종류 및 관리 계획

3. 안전보건교육 실시 계획

가. 교육시기

나. 교육내용

4. 안전사고 발생유형별 비상대응계획(비상연락체계, 대응절차 및 사후조치 포함)

5. 최근 3년간 산업재해 발생 현황

[서식 11]

서  약  서

본 기관(법인)은 군산시정신건강복지센터 수탁기관 공모 신청에 있어서 제출서류 기재사항을 사실에 근거하여 거짓 없이 작성하였으며, 허위 사실 발견 시 책임과 불이익도 감수하겠습니다. 또한 제출된 서류의 반환을 요구하거나 수탁 심사 결과에 어떠한 이의를 제기하지 않겠으며, 수탁기관으로 선정될 시 군산시와 청렴 의무이행 및 계약 체결 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

2025년     월     일

서약자    소    재    지 :

기    관    명 :

사업자등록번호 :

대    표    자 :                  (인)

군 산 시 장 귀하

[서식 12]

민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서

□ 법인(단체)명 :

□ 소   재   지 :

□ 대   표   자 :

당사는 군산시에서 군산시정신건강복지센터 사무를 위탁받아 업무를 수행함에 있어 민간위탁 노동자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다.

- 아  래 -

① 근로계약 시 책정된 임금의 지급

② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수

③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음

④  ｢근로기준법｣(근로 시간 준수, 연장근로수당 지급 등), ｢산업안전보건법｣(안전･보건교육, 고객 응대 근로자 보호 등), ｢남녀고용평등과 일･가정양립지원에 관한 법률｣, ｢노동조합 및 노동관계조정법｣(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음

만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제･해지 될 수 있음을 확인하고 민간 위탁 노동자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다.

2025년     월      일

주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :               (서명 또는 인)

[서식 13]

군산시정신건강복지센터

종사자(근로자) 계속고용계약 확약서

군산시정신건강복지센터 위탁운영 수탁기관 신청에 따라 본 기관(법인)이 군산시정신건강복지센터 수탁기관으로 선정될 경우, 군산시정신건강복지센터에 종사자로 채용되어 계속 근무를 원하는 사람에 대하여 당사자와의 근로계약에 따라 계속 고용할 것을 확약합니다.

2025년    월    일

성 명(대표자) :                     (인)

군 산 시 장 귀하

[서식 14]

민간위탁사무 청렴 이행서약서

◯◯◯은 군산시정신건강복지센터 운영 사무 수행과 관련하여 체결한 계약, 관계법령 및 지침을 준수하여 청렴하고 공정한 군산시를 만드는 데 앞장설 것을 다짐하며 다음과 같이 확약합니다.

수탁기관 선정, 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계 공무원 또는 관계 위원 등에게 직·간접적으로 금품·향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

위탁사무를 수행함에 있어 공정하고 투명하게 업무를 수행하여 공익을 수호하고, 직무 수행 과정에서 부당한 이익을 추구하지 않으며 특정인에게 특혜를 주거나   차별하지 않겠습니다.

사업비를 사업계획에서 정하는 목적과 용도에 따라 사용하고 관계 법령을 준수하여 관리·집행하며, 위탁사무를 수행함에 있어 노동자의 인권 증진과 보호를 위해 최대한 노력하겠습니다.

아울러, 「군산시 사무위탁 기본 조례」제24조(수탁기관의 의무)를 이행하지 않거나, 위탁계약 조건을 위반한 때에는 동 조례 제30조(협약의 해지 등)에 따라 위탁계약이 해지될 수 있음을 충분히 이해하고, 경영실적 향상 및 혁신노력을 통한 위탁사무의 책임경영을 위해 최선을 다할 것을 서약합니다.

2025년     월      일

주      소:

수탁기관명:

대  표  자:                   (인)

[서식 15-1]

개인정보 수집 및 이용동의서(기관용)

군산시정신건강복지센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관(법인)에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 다음의 내용을 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다.

☐ 수집항목 (필수항목)	·기관(법인)명, 사업자등록(법인)번호, 인감, 소재지, 대표자 성명, 생년월일, 전화번호, 전자우편 주소, 팩스번호 등
☐ 수집·이용목적	·군산시정신건강복지센터 운영 수탁기관 선정을 위한 평가 및 운영
☐ 개인정보의 보유, 이용 기간 및 제공 기관	·선정 시: 5년간 보유 ·미선정 시: 위탁기관 선정 완료 후 폐기
☐ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	·제안서 제출자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ·위 제공사항은 군산시정신건강복지센터 운영 수탁기관 선정 및 시설 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한될 수 있습니다.

☐ 전체 항목에 동의               ☐동의하지 않음

본 기관은 「개인정보 수집 및 이용」에 관한 설명을 모두 이해했으며,   이에 동의합니다.

2025년    월    일

기관·단체명 :

제안서 제출자           성명(대표) :              (서명)

※ 반드시 자필 서명 후 제출

군 산 시 장 귀하

[서식 15-2]

개인정보 수집 및 이용동의서(센터장용)

군산시정신건강복지센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관(법인)에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 다음의 내용을 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다.

☐ 수집항목 (필수항목)	·이력서, 경력증명서, 자격증 사본 등에 기재되어 있는 성명, 생년월일, 주소, 연락처
☐ 수집·이용목적	·군산시정신건강복지센터 운영 수탁기관 선정을 위한 평가 및 운영
☐ 개인정보의 보유, 이용 기간 및 제공 기관	·선정 시: 5년간 보유 ·미선정 시: 위탁기관 선정 완료 후 폐기
☐ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	·센터장 예정자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ·위 제공사항은 군산시정신건강복지센터 운영 수탁기관 선정 및 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한될 수 있습니다.

☐ 전체 항목에 동의               ☐동의하지 않음

본인은 「개인정보 수집 및 이용」에 관한 설명을 모두 이해했으며, 이에     동의합니다.

2025년    월    일

센터장 예정자              성명 :              (서명)

※ 반드시 자필 서명 후 제출

군 산 시 장 귀하

[서식 16]

사 용 인 감 계

사 용 인 감	법 인 인 감

위 인감은 본 사업신청 기관에서 사용하는 인감으로서 「군산시정신건강복지센터 위탁운영」사업 신청 시부터 협약 체결 시까지 군산시에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위 인감 사용으로 인한 법률상의 모든 책임은 본 사업 신청기관이 질 것을 확약하고, 이에 인감 신고서를 제출합니다.

붙임  기관(법인) 인감 증명서 1부.

2025년    월    일

법 인(기관명) :                   (인)

주        소 :                   (인)

대   표   자 :                   (인감 인)

군 산 시 장 귀하

[서식 17]

안전보건관리 준수 서약서

본 기관(법인)은 군산시정신건강복지센터 운영 수탁사무를 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다.

❍ ｢산업안전보건법, 중대재해처벌법｣ 등 안전관련 제 법규를 준수하겠습니다.

❍ 본 기관(법인)은 사무를 수행함에 있어 상기 법령 및 정기·수시 안전     관련 이행점검을 포함한 안전보건 의무조치 사항(관리감독자 지정,      안전보건교육 등)을 준수하여 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일      이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 수탁기관 모집 시 참가 자격      제한 등 불이익 처분을 받더라도 이의를 제기하지 아니할 것을      확약하고 안전보건관리 준수 서약서를 제출합니다.

2025년   월   일

기   관   명 :               (인)

주        소 :                   (인)

대   표   자 :                   (인)

[서식 18]

위   임   장

대표자	성 명		생년월일
	주 소
	기관명		연 락 처
대리인	성 명		생년월일
	주 소
	기관명		연 락 처
군산시에서 시행하는 「군산시정신건강복지센터 운영」 공모에 참가함에 있어 상기인을 기관(법인)의 대표자 또는 위탁 참가자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2025. . . 대표자 : (인) 대리인 : (인) 군 산 시 장 귀하
※ 지참서류 : 신분증, 재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 접수자 본인이 책임을 짐