2025-2026절기 인플루엔자 관리지침

Ⅲ

부

록

Ⅲ

부 록

	Ⅰ		Ⅱ		Ⅲ

부록1	인플루엔자 신고서

인플루엔자 신고서 수 신：질병관리청장 ① 표본감시기간： 주( 년 월 일 ~ 년 월 일)
	② 구분	0세	1~6세	7~12세		13~18세	19~49세	50~64세	65세 이상
	③ 총진료환자수	명	명	명		명	명	명	명
	④ 인플루엔자 의사환자수	명	명	명		명	명	명	명
					신고일： 년 월 일
표본감시기관명：					표본감시기관장:
요양기관지정번호：					⑤ 연락처 :
※ 작성요령: ① 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다. ② 연령은 만 나이 기준입니다. ③ 표본감시기간 내 진료한 총 환자 수를 작성합니다. ④ 표본감시기간 내 인플루엔자 의사환자 수를 작성합니다. ⑤ 연락처는 신고서 작성자의 연락처를 기재합니다. ※ 방역통합정보시스템(http://eid.kdca.go.kr)에서도 신고 가능합니다.

부록2	급성호흡기감염증 신고서

급성호흡기감염증 신고서 수 신：질병관리청장 ①표본감시기간： 주( 년 월 일 ~ 년 월 일)
종 류		② 구분	0세		1~6세		7~12세	13~18세		19~49세	50~64세		65세 이상
세균 (2종)	마이코플라즈마 폐렴균 감염증	③ 총 환자 수
		④ 외래환자 수
	클라미디아 폐렴균 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
바이러스 (9종)	아데노바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 보카바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	파라인플루엔자바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	호흡기세포융합바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	리노바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 메타뉴모바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 코로나바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	인플루엔자 바이러스	총 환자 수
		외래환자 수
		⑤ 사망환자 수
	코로나바이러스감염증-19	총 환자 수
		외래환자 수
		⑥ 사망환자 수
사망자	인플루엔자 바이러스 사망자	성명	생년월일			성별			확진일			사망일
	코로나바이러스감염증-19 사망자	성명	생년월일			성별			확진일			사망일
				신고일: 년 월 일
표본감시기관명:				표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:				⑦ 연락처: ( - - )
※작성요령: ① 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다. ② 연령은 만나이 기준입니다. ③,④ 표본감시기간 내 감염병별 총 환자 수 및 외래환자 수를 연령별로 작성합니다. ⑤표본감시기간 내 사망 환자 중 사망 전 30일 이내 인플루엔자 확진력이 있는 환자 수를 연령별로 작성합니다. ⑥표본감시기간 내 사망 환자 중 사망 전 30일 이내 코로나19 확진력이 있는 환자 수를 연령별로 작성합니다. ⑦ 연락처는 신고서 작성자의 연락처를 기재합니다. ※방역통합정보시스템(http://eid.kdca.go.kr)에서도 신고 가능합니다.

부록3	호흡기바이러스 병원체 감시사업 동의서 및 의뢰서

호흡기바이러스 병원체 감시사업 동의서 및 의뢰서
질병관리청은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조에 따라 제4급 감염병인 인플루엔자, 바이러스성 급성호흡기감염증 및 코로나바이러스 감염증-19에 대한 감시 업무를 수행하고 있습니다. 질병관리청은 제공한 검체를 통하여 9종 호흡기 바이러스에 대한 유전자 검사 결과와 수집한 임상정보를 분석함으로써 국내 급성호흡기감염증의 원인을 규명하고 병원체의 유행양상을 파악할 뿐 아니라, 바이러스 특성분석 연구를 통하여 향후 관리정책을 수립하는 데 중요한 자료로 사용할 예정입니다. 호흡기 검체인 인후도말물 및 비인후도말물을 채취할 때는 구역질 등의 불편함이 있을 수 있습니다. 수집된 자료는 관리번호를 부여하여 개인정보를 보호하게 될 것입니다. 추후 본 동의내용은 본인이 원하는 경우 언제든지 철회할 수 있습니다. 제공한 검체 및 정보가 추후 질병관리청에서 코로나19, 인플루엔자 및 호흡기바이러스에 대한 연구목적으로 사용하는 것에 동의하십니까? 예 ( ) 아니오 ( ) 환자명 : (서명인) 법정대리인 : (서명인) 환자와의 관계: 상담자 : (서명인) * 9종 호흡기 바이러스: 코로나19바이러스, 인플루엔자바이러스, 아데노바이러스, 호흡기세포융합바이러스, 파라인플루엔자 바이러스, 사람코로나바이러스, 리노바이러스, 보카바이러스, 메타뉴모바이러스
일련번호부착			생년월/성별	년 월 (남, 여)
검체 채취일	년 월 일		발병일	년 월 일
임상증상	□ 발열(38℃이상) □기침(2~3일 지속) □인후통 □두통 □콧물 □코막힘 □쉰목소리 □ 가래 □청명음 □구토 □오한 □근육통 □식욕감퇴 □기타 ( )
최근 2주간 해외여행	□ 있음 (출국일: 입국일: 방문국가: 특이사항: ) □ 없음
추정진단	□ 인플루엔자(Influenza like illness, ILI) 38℃ 이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 경우 □ 인플루엔자(ILI) 아닌 급성호흡기 질환
과거력 또는 기저질환	□ 없음 □ 천식 □만성폐질환 □고혈압 □당뇨 □장기이식 □암 □결핵 □기타 ( )
코로나19 관련 사항	코로나19 백신접종력	접종 (□1차 / □2차 / □3차 / □4차), 최종접종일 ( ) □ 미접종
	항바이러스제 처방	□ Paxrovid □ Lagevrio □ 기타 ( )
인플루엔자 관련 사항	계절인플루엔자 백신접종력	□ 접종 (□ 3가 / □ 4가), 접종일 ( ) □ 미접종
	항바이러스제 처방	□처방(기간: ) □처방안함 □Tamiflu □Relenza □Amantadine □기타 ( )
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부록4	인플루엔자 사망 역학조사서

조사자	이름	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일

A. 인구학적 특성
성명		주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령		연락처(본인)
								성별
		여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령
주민등록주소
직업						상세직업
						소속기관명
						소속기관주소
집단(공동)생활* 유무 *숙식을 같이 하는 경우			○ 있음 ○ 없음
집단 (공동)	시설명
	주소
관리주소(실거주지 등)			□ 주민등록주소지와 동일

B. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
확진일	검체종류	검체채취일	검사법		판정결과	진단기관	변이형
연월일	○ 비인두도말 ○ 비인두흡인물 ○ 혈액 ○ 기타	연월일	○ 특이유전자검출 (Real time RT-PCR 등) ○ 기타		○ 양성 ○ 음성 ○ 미결정 ○ 의양성		○ A(아형확인불가) ○ A H1N1 pdm09 ○ A H3N2 ○ B ○ 기타( ) ○ 불명

C. 임상 경과
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	년 월 일	최초증상 종류
인플루엔자 백신 접종력 (사망일 1년 이내)	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
항바이러스제 투약 여부	○ 예 (투약시작일 : 연월일) ○ 아니오 ○ 모름
중환자실 입실 여부	○ 예 (입실일 : 연월일) ○ 아니오 ○ 모름

D. 사망 진단서 정보
사망진단서 상 사망일	년 월 일
사망진단서 상 주요소견	(가) 직접사인
	(나) (가)의 원인
	(다) (나)의 원인
	(라) (다)의 원인
	가-라와 관계없는 그밖의 신체상황
	수술·해부의사 소견
이외 사망 관련 주요 소견	○ 부검 소견 ( ) ○ 기타 ( )

역학조사서 작성요령

∙ 이 역학조사서는 인플루엔자 사망 역학조사서입니다.

∙ 인플루엔자 사망사례는 급성호흡기감염증 표본감시 중 인플루엔자 사망이 신고된 경우로 사망 전 30일 이내에 인플루엔자 확진력이 있는 경우에 해당됩니다.

1. 조사 원칙

∙ 사망진단서 기반의 사망원인 정보 중심으로 역학조사합니다.

∙ 조사자 소속, 성명과 연락처를 기재합니다.

2. 항목별 작성 방법

가. 일반적 특성

∙ 환자의 이름, 성별, 연령, 전화번호를 기재합니다.

∙ 환자의 거주지 주소와 국적을 상세히 기재합니다.

∙ 학교 등에 소속되어 있다면 해당기관의 정확한 명칭과 반, 과, 주소, 연락처를 기재합니다.

나. 병원체 검사

∙ 검체 종류와 검체 채취일, 검사법을 표시하고, 검사를 실시하여 확진 판정한 기관을 기록 합니다.

∙ 진단결과에 따른 바이러스 형을 선택합니다.

다. 검사 결과

∙ 주요증상 여부, 최초증상 발생일, 최초증상종류를 확인하여 기재합니다.

∙ 사망일 1년 이내의 인플루엔자 백신 접종력을 의무기록, 예방접종시스템 등에서 확인하여 기재합니다.

∙ 항바이러스제 치료 여부를 확인하고, 투약 종류와 시작일을 기재합니다.

∙ 중환자실 입실 여부를 확인하고, 입실일을 기재합니다.

라. 사망 진단서 정보

∙ 사망진단서의 내용과 동일하게 작성합니다.

∙ 사망일, 직접사인 및 간접사인을 동일하게 작성합니다.

부록5	인플루엔자 특이사례 역학조사 결과보고서

특이사례 역학조사 결과보고서

(감염병 명:               )

□ 역학조사일:		□ 조사자(소속/성명):
□ 환자발생 신고일:		□ 사망일:

1. 인지경위 및 진행상황

○

2. 역학조사 결과

○ 성명(실명), 나이(생년월일), 성별, 거주지, 직업 등 일반적 특성

○ 기저 질환

○ 임상 경과

○ 혈액검사결과

○ 배양검사결과

○ 기타 검사 진행사항 및 확인된 사항

○ 치료 내용

3. 사인

○ 사인

○ 해당 질병과의 직/간접 연관성 여부

4. 주치의 소견

○

5. 시･도 역학조사관 의견

○ 관련사망 여부

○ 판정근거 및 추가의견
- 신고된 질환으로 인한 사망인지 여부
- 기저질환으로 인한 사망(신고질환과 무관)
- 기저질환으로 인해 사망에 이르는 경과를 신고된 질환이 앞당겼는지 확인

6. 참고문헌

○ 참고문헌을 규정에 따라 기술 (별첨. 설문지 등)

○ 해당 역학조사에 사용한 기초역학조사서 첨부

○ 기타 필요 시 의무기록 사본 등 첨부

부록6	표본감시기관 지정서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <신설 2023. 7. 13.>

제     호

표본감시기관 지정서

1. 기  관  번  호:

2. 기  관  명  칭:

3. 기 관 소 재 지:

4. 기 관 대 표 자:

5. 지 정 연 월 일:

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항ㆍ제2항에 따라 위 기관을 표본감시기관으로 지정합니다.

년         월         일

질병관리청	장 직인

210mm×297mm[백상지 (120g/㎡)]

부록7	표본감시기관 지정취소 통보서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의3서식] <신설 2023. 7. 13.>

제     호

표본감시기관 지정취소 통보서

1. 기  관  번  호:

2. 기  관  명  칭:

3. 기 관 소 재 지:

4. 기 관 대 표 자:

5. 지 정 연 월 일:

6. 취  소  사  유:

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제16조제5항 및 같은 법 시행규칙 제14조제3항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 표본감시기관의 지정취소를 통보합니다.

질병관리청	장 직인

210mm×297mm[백상지 (120g/㎡)]