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서 식

서식

서식 1
위험지역 입국자 위험평가 및 모니터링 기록지

검역일시	년 월 일 시	검역소명
검역관명		검역관 연락처
1. 인적사항	☜ 위험지역 입국자 인적사항
1.1 이름		1.6 직업
1.2 국적(여권상)		1.7 직장명(학교명)
1.3 여권번호	(주민번호 없는 외국인)	1.8 연락처(본인)
1.4 주민등록번호		1.9 연락처(보호자)
1.5 성별	□남 □여	1.10 주소지	(아래 칸에 기입)
* 주민등록주소지:
* 실거주지:
2. 해외방문력	☜ 최근 21일 이내의 해외방문력
2.1 우리나라 출입국 정보	출국일자	년 월 일
입국일시	년 월 일 시 분
입국방법	□항공기(항공편명: 항공사명: ) □선박
2.2 방문국가·지역· 기간	방문국가명	방문도시명	방문기간	공항내 경유	동행 자수
		∼	□예
		∼	□예
		∼	□예
		∼	□예
		∼	□예
2.3 위험지역 방문목적	□진료·봉사·구호활동 □선교활동 □여행·관광 □업무·출장 □현지근무·거주 □기타: ________________________________ _____________
2.4 위험지역 활동내용	(구제적으로 작성)
3. 임상증상	☜ 입국일로부터 21일 이내의 감염/출혈 관련 증상
검역 시 증상유무	□유 (☞ 아래의 임상증상 관련 정보 확인) □무 (☞ ‘위험노출평가’ 부문으로 이동)
3.1. 최초증상일시	년 월 일 시
3.2 검역 시 증상	고막체온: (좌)__________℃/(우)__________℃ □발열 □피로 □두통 □피로감 □무기력 □근육통 □관절통 □전신허약 □오심 □구토 □복통 □설사 □출혈(경향) □기타: ______________________________________________________
3.3. 해열제 복용력	□유 (☞ 약품명: 복용시기: 복용사유: ) □무
3.4. 기저질환	□유 (☞ 질병명: ) □무
4. 위험노출평가	☜ 최근 21일 이내의 위험노출
※ 최근 21일 이내에 아래의 위험요인 중 1개 이상 ‘예’가 있을 경우, 해당 위험도로 평가	예	아니오
역학적위험도평가결과	□고위험	4.1	에볼라바이러스병 또는 마버그열 증상있는 (의사)환자 또는 사망자와 다음과 같은 접촉 유무 또는 관련 업무 여부 (‘아니오’: 2번 질문으로 이동)	□	□
		① 혈액, 체액에 경피적 노출(예: 사용한 주사침에 찔림, 칼날에 베임) ② 혈액, 체액에 상처 난 피부 또는 눈, 코, 입 등 점막 접촉 ③ 부적절한 개인보호구* 상태에서 진료, 간호, 간병, 이송 ④ 부적절한 개인보호구* 상태에서 검체 취급 또는 실험 ⑤ 부적절한 개인보호구* 상태에서 부검 또는 시신처리 ⑥ 동일 가구 내에 머물면서 간병	□ □ □ □ □ □	□ □ □ □ □ □
		* 부적절한 개인보호구란, 개인보호구 미사용, 부적절한 또는 불완전한 사용 등을 말함
□중위험	4.2 4.3 4.4 4.5 4.6	위험지역에서 진료·봉사·구호·선교 활동 참여 위험지역에서 의료기관 방문(진료, 병문안 등) 위험지역에서 장례식 참석 위험지역에서 동굴 또는 광산 방문 위험지역에서 동물* 또는 동물사체 접촉·취급·섭취 * 예: 과일박쥐, 원숭이, 고릴라, 침팬지, 영양 등	□ □ □ □ □	□ □ □ □ □
□저위험	4.7	위험지역을 방문하였으나, 위와 같이 인지한 위험요인 노출 없었음	□	□
5. 검역 시 조치	☜ 의심사례는 기초역학조사서 작성
임상증상·징후	없음	있음
위험노출평가에 따른 입국자 분류	□ 저위험 입국자	□ 중위험 입국자	□ 고위험 입국자	□ 유증상자	□ 의심사례	□ 의심사례
5.1 검역소 조치사항	기본안내 (보건소의 관리계획 안내 및 주의사항 당부)	기본안내, 지자체로 유증상자 통보	이송·격리입원
5.2 관리계획 (입국일 포함 21일 동안)	안내	감시 1일, 5일	매일	매일	감시 1일, 5일	검사의뢰 및 결과에 따른 조치
감시 관리	수동감시	능동감시	능동감시	수동감시
-	활동제한 근무제한	격리 (자가·시설)	-
6. 입국자 안내 및 관리조치		실시여부
6.1 모니터링 기간 안내: 입국일 포함하여 총 21일【 ( )일부터∼( )일까지】	□
6.2 위험평가결과 입국자 분류에 따른 보건소 관리계획 안내 6.2.1 수동감시(5일째 보건소에서 연락 예정) 6.2.2 능동감시(매일 체온측정 결과 확인 예정) 6.2.3 의료종사자 등 근무제한(필요 시 보건소에서 공문발송 가능 안내) 6.2.4 활동제한 권고(대중교통 이용, 다중이용시설 방문, 해외여행 자제 등 권고) 6.2.5 자가격리 또는 시설격리(보건소에서 자가격리통지서 발부 및 주의사항 안내 예정)	□ □ □ □ □ □
6.3 자가발열체크 방법 안내 및 기록지 제공	□
6.4 발열 등 감염 의심증상 발현 또는 의료기관 진료가 필요한 경우 ☎ 1339(질병관리본부 콜센터) 또는 연락받은 보건소 담당자(☎ 000-000-0000) 통해 상담 후 진료받도록 안내	□
6.5 보건소 연락에 응대 및 모니터링 적극 협조 안내(연락불응 시 경찰의 소재지 파악조치)	□
6.7 입국자 분류에 따른 협조 안내문자 전송 및 안내문 제공(부록 참고)	□

7. 증상 모니터링										☜ 입국일(1일차) 기준, 총 21일 동안 실시
8.1 수동감시		☜ 증상 발현 시 연락하도록 감시 1일째, 5일째 재안내(안내 시 증상 확인결과 기입)
1일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
5일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
8.2 능동감시						☜ 매일 1회 이상 연락하여 체온 및 증상유무 등 확인, 기입
입국	날짜			오전체온			오후체온		발열 외 감염 의심 증상		비고
1일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
2일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
3일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
4일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
5일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
6일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
7일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
8일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
9일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
10일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
11일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
12일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
13일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
14일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
15일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
16일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
17일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
18일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
19일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
20일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
21일차									□없음 □피로감 □오한 □두통 □몸살 □오심 □구토 □복통 □설사 □발진 □출혈 □기타
9. 모니터링 결과										☜ 입국일(1일차)로부터 21일째 종료
9.1 감시결과			□감시종료(21일 모니터링 완료) □감시 중 의심사례로 전환 □기타 사유로 감시중단
9.2 감시중단사유			□미해당 □의심사례로 전환 □출국(외국인) □기타( )
9.3 의심사례 조치결과			□미해당 □검사결과 음성(격리해제) □검사결과 양성(확진환자)

서식 2
바이러스성출혈열 기초역학조사서

조사일시

년     월     일     시

조사자 소속기관명

조사자명

조사자 연락처

※ 의심 신고 접수 시, 1.∼4. 항목을 우선 작성 후 질병관리본부 긴급상황실*과 즉시 공유

* 전화 043-719-7790, FAX 043-719-9459, 이메일 kcdceoc@korea.kr

사례분류 전

1. 인적사항

☜ 조사대상자 인적사항 기재 또는 해당사항에 ☑표시

1.1 이름

1.2 국적(여권상)

1.3 주민등록번호

(주민번호 없는 외국인은 여권번호)

1.4 성별·나이

□남  □여  (           세)

1.5 직업

1.6 연락처(본인)

1.7 직장명(학교명)

1.8 연락처(보호자)

1.9 주소지

주민등록주소지:

실거주지:

2. 해외방문력

☜ 최초 증상 발현 전 21일 이내의 해외방문 해당사항에 ☑ 표시 또는 기재

2.1 해외방문여부

□유 (아래의 해외방문력 상세내용 확인)    □무 (아래의 ‘3. 위험노출력’ 질문으로 이동)

2.2 우리나라 출입국 정보

출국일자

년      월      일

입국일시

년      월      일      시      분

입국방법

□항공기(항공편명:       항공사명:                  )  □선박

2.3 방문국가명· 지역 및 기간

방문국가명

방문도시명

방문기간

공항내경유

동행자유무

∼

□예

∼

□예

∼

□예

∼

□예

∼

□예

2.4 방문유형

□단독방문·여행   □2인 이상 동행(가족, 동료 등; 동행자:          명)

2.5 방문목적

□진료·봉사·구호활동  □선교활동  □여행·관광  □업무·출장

□현지근무·거주       □기타:

3. 위험노출력

☜ 최초 증상 발현 전 21일 이내의 위험요인 노출 해당사항에 ☑ 표시 또는 기재

3.1 위험요인 노출

최근 21일 이내에 유증상기 에볼라 환자/의심환자를 만났

거나 관련된 일을 하신 적이 있습니까?

【‘예’→3.1.1~3.1.5번 질문, ‘아니오’→3.2번 질문】

예

아니오

미해당

발생국가 또는 위험지역에서의 위험요인 노출 상황, 활동:

□보건의료활동

□부검·시신처리

□간병(병원·가족 내)

□동물1) 단순접촉

□진드기물림2)

□기타:

□구호·봉사활동

□장례식 참석

□동굴·광산 방문

□동물1) 사체접촉

□모기물림3)

□검체취급·실험

□의료기관 방문(수진·병문안)

□야생동물(Bush meat) 섭취

□동물1) 진료·도축·사육 등

□라싸열 토착지역에서 시골환경*에서 근무·활동·생활 * 특히, 체류지 내 쥐가 흔한 경우

1) 과일박쥐, 영장류(원숭이, 고릴라, 침팬지, 영양 등), 가축(소, 염소 등), 쥐 등

2) 크리미안콩고출혈열 발생국가에서 진드기 물린 후 13일 이내 발병

3) 리프트밸리열 발생국가에서 모기 물린 후 6일 이내 발병

유증상기의 바이러스출혈열 의사(환자) 또는 사망자 접촉 또는 혈액·체액 노출

□동일 항공기 탑승      □공항 내 접촉        □동일 가구에 거주

□의료 관련 노출 또는 접촉(진료·간호·처치·이송·검체취급·실험·부검·시신처리 등)

□기타:

□아니오(발생국가 방문 동안 또는 알려진 (의사)환자와 아래와 같은 위험노출 없었음)

3.2 상세노출상황

유증상기 환자의 혈액·체액 노출 또는 직접 접촉여부

□예 □아니오 □미해당

혈액·체액 노출 있을 경우, 적절한 개인보호구 사용여부

□예 □아니오 □미해당

4. 임상증상·징후

☜ 최근 21일 이내의 해당 임상증상·징후에 ☑표시 또는 기재

4.1 최초증상일시

년      월      일      시

4.2 최초증상

□발열(체온:           ℃)  □열감(체온모름)  □기타:

4.3 현재증상·징후

□발열(체온:           ℃)  □두통     □피로감    □근육통    □관절통

□전신쇠약감   □오심      □구토     □복통      □설사      □흉통

□인후통       □기침      □딸꾹질   □발작·경련 □부종(얼굴·목)

□뇌증(혼동 또는 지남력 상실 동반)   □결막충혈 □점상출혈   □반상출혈

□원인미상의 비정상적 출혈    □기타:

4.4. 해열제 복용력

□유 (☞ 약품명:             복용시기:             복용사유:      )  □무

4.5. 기저질환

□유 (☞ 질병명:                                                 )  □무

4.6 입국 후 의료기관  방문여부

□예     □아니오

의료기관명	방문일시	진료내용

2. 신고·보고 및 사례분류

☜ 신고·보고 접수사항 및 사례분류 해당사항에 ☑표시 또는 기재

2.1 신고접수일시

년     월     일     시

2.2 신고·보고주체

□검역소  □자가신고  □의료기관  □기타  *신고기관명: ____________________

2.3 최초인지기관

□검역소  □보건소    □질병관리본부(1339콜센터)  □질병관리본부(긴급상황실)

□기타: _______________________

2.4 의심질병명

□에볼라바이러스병 □마버그열 □라싸열 □크리미안콩고출혈열 □리프트밸리열

□남아메리카출혈열 □기타/상세: ___________________________________________

2.5 조사대상구분

□위험지역 입국자  □원인 미상의 출혈증상자  □원인 미상의 갑작스러운 사망자

□확진자 접촉자    □기타/상세: ___________________________________________

5.1 신고사례 분류결과

역학적 위험도

□고위험

□중위험

□저위험

역학적 연관성

□높음

□낮음

임상증상·징후

□사례정의 부합

□사례정의 미부합

사례분류 결과

□의사환자

□조사대상 유증상자

□미해당

검사예정횟수

□2회*

□1회

□미해당

* 검체채취예정시간이 최초증상발현으로부터 72시간 이내인 경우

<사례분류 참고>

★ 격리입원

검사대상

구분		바이러스성출혈열 임상적 증상·징후
		미부합(비특이증상)	부합
역학적 연관성 (위험도)	높음 (고위험·저위험)	조사대상 유증상자	의사환자
	낮음 (저위험)	조사대상 유증상자 및 의사환자 미해당	조사대상 유증상자

6. 접촉자 조사

☜ 의심사례 증상 발현 후 이동경로·장소별 접촉자 구분, 접촉자수, 관계 등

6.1 접촉장소별 접촉자현황

* 접촉자 명단 및 접촉자별 상세접촉/노출 조사는 ‘서식 4. 바이러스성출혈열 접촉자 조사기록지’ 활용(웹 시스템 입력대상 접촉자 및 입력시점 등 지침 본문 참고)

7. 관리 조치 및 결과

☜ 초동대응 우선 조치 후, 조치 결과 작성·입력

7.1 환자이송

이송여부

□이송   □불필요(격리병상 보유 의료기관)  □미해당(대상아님)

이송수단

□보건소 □검역소  □119구급차  □기타: __________________

7.2 격리입원

의료기관명

격리기간

년    월    일    시 ∼     년    월    일    시

7.3 실험실검사

구분		1차검사	2차검사
			□ 해당 □미해당
검체채취일시
검체종류
검체수량
검사항목및결과	에볼라바이러스병	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당
	마버그열	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당
	라싸열	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당
	크리미안콩고출혈열	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당
	리프트밸리열	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당
	말라리아	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당
	뎅기열	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당
	황열	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당
	기타:	□양성 □음성 □미해당	□양성 □음성 □미해당

7.4 조치결과

□환자아님(검사결과 음성)  □환자(검사결과 양성)  □병원체보유자  □미해당

7.5 최종진단명

서식 3

	역학조사 사전 고지문 귀하는 “감염병의 예방 및 관리에 관한 법률” 제18조에 따라 바이러스성출혈열 관련 역학조사 대상임을 알려드립니다. 귀하의 진술은 감염병의 전파 차단과 확산방지를 위하여 감염원, 전파경로 및 추가 환자 발생 등을 파악하는데 활용됩니다. 역학조사관(반원)의 질문에 성심성의껏 응답해주시기 바랍니다. 이 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부･방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락･은폐하는 행위를 해서는 안됩니다. * 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제79조) 에 처해질 수 있습니다. 20 년 월 일 설명자 소속： 성명:

서식 4

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]

입원치료통지서

성명

주민등록번호

입원치료

입원일

입원기간

입원치료 장소

[  ]병의원        [  ]자택         [  ]시설

주소

위 사람은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조 및 제43조에 따라 입원 및 치료가 필요하여 입원치료됨을 통지합니다.

※ 입원치료에 따르지 않으면 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제80조제2호에 따라 300만원 이하의 벌금형에 처할 수 있습니다.

년          월          일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 의료기관장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서식 5

바이러스성출혈열 접촉자 조사관리기록지

면담일			관할 보건소
			담당자	연락처:
1. 접촉자 기본정보
1.1 이름		1.6 성별		1.8 연락처	(휴대폰)
1.2 생년월일		1.7 나이		(비상연락처)
1.3 국적		1.9 여권번호		1.11 입국 항공사 (편명)
1.4 직업	□ 의료종사자(직장: )	1.10 국내 입국일
□ 의료종사자 아님(직업: )
1.5 거주지	(주소지)	1.12 의심환자와의 관계
(실거주지)	1.13 의심환자와 접촉일
2. 의심환자 기본정보
2.1 이름		2.3 증상발현일
2.2 나이		2.4 증상 내용	□발열( ℃) □기타( )
3. 역학적 연관성
위험요인 노출 여부	분류
3.1 (의심)환자 기술 내용		□ 고위험 접촉자 □ 중위험 접촉자
3.2 접촉자 확인 내용	일시	장소(이동수단 포함)	함께 한 일(접촉정도)	동반자	동반자 연락처
4. 임상증상
4.1 최근	□발열( ℃)	□해열제 복용	■증상발생일 :
4.2 현재	□발열( ℃)	□극심한 피로	□두통	□오심	□구토	□복통	□멍
□이유 없는 혹은 비정상적인 출혈	□기타	■해당 증상발생일(시점) :
4.3 기저질환 유무	□예 □아니오	4.4 기저질환명

5. 사례 판정
5.1 역학적 연관성	□ 고위험 □ 중위험 □ 접촉자 아님
5.2 에볼라 증상	□ 유( ) □ 무
5.3 조사자 종합 의견
6. 특이사항

서식 6	바이러스성출혈열 접촉자 상황발생보고서

작성일										관할 보건소
작성요령	해당사항에 표시 또는 기재									담당자		연락처:
1. 인적사항
1.1 이름					1.6 성별					1.9 연락처		(휴대폰)
1.2 주민번호					1.7 나이							(집)
1.3 국적					1.8 여권번호							(직장)
1.4 직업												(비상연락처)
1.5 거주지	(주소지)									1.10 위험지역 출국일				1.12 입국 항공사 (편명)
	(실거주지)									1.11 국내 입국일
2. 접촉자 위험군 분류 및 관리 조치(현재)
무증상 □											유증상 □
저위험 접촉자 □			중위험 접촉자 □				고위험 접촉자 □				저위험 접촉자 □		중･고위험 접촉자 □
수동감시			능동감시				능동감시 자가격리				유증상자 관리 자가격리/능동감시 (혹은) 병원격리/검사		의심환자 관리
3. 상황개요
3.1 보고배경		상기 대상자는 에볼라바이러스병 접촉자 관리 대상자( 년 월 일 ~ 월 일)로서, 관리 중, 년 월 일부터 소재 파악 불가에 따른 모니터링 및 관리 중단이 발생, 소재파악을 요청을 위해 보고함
3.2 상황발생 경위		일시		조치사항 및 사건 발생 개요
3.3 비고

서식 7
■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호의3서식] <개정 2018. 9. 27.> * 전자문서법에 의해 이 의뢰서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다. - 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 통한 검사의뢰 감염병 발생 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
수신자: 보건소장	팩스번호:
[환자의 인적사항]
성명	주민등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자성명)	성별: [ ]남 [ ]여
전화번호	이동전화번호
거주지 주소 및 우편번호: □□□□□
[ ]거주지 불명 [ ] 신원 미상	직업 [ ]
[감염병명]
제1군	[ ]콜레라 [ ]장티푸스 [ ]파라티푸스 [ ]세균성이질 [ ]장출혈성대장균감염증 [ ]A형간염
제2군	[ ]디프테리아 [ ]백일해 [ ]파상풍 [ ]홍역 [ ]유행성이하선염 [ ]풍진 [ ]폴리오 [ ]일본뇌염 [ ]수두 [ ]B형간염(□ 급성) [ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ]폐렴구균
제3군	[ ]말라리아 [ ]한센병 [ ]성홍열 [ ]수막구균성수막염 [ ]레지오넬라증 [ ]비브리오패혈증 [ ]발진티푸스 [ ]발진열 [ ]쯔쯔가무시증 [ ]렙토스피라증 [ ]브루셀라증 [ ]탄저 [ ]공수병 [ ]신증후군출혈열 [ ]매독([ ]1기 [ ]2기 [ ]선천성) [ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD) [ ]C형간염 [ ]마이신내성황색포도얄균(VRSA)감염증 [ ]카바페넴내성장내세균속균증(CRE)감염증
제4군	[ ]페스트 [ ]황열 [ ]뎅기열 [ ]두창 [ ]보툴리눔독소증 [ ]중증급성호흡기증후군(SARS) [ ]동물인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자 [ ]야토병 [ ]큐열 [ ]웨스트나일열 [ ]라임병 [ ]진드기매개뇌염 [√]바이러스성출혈열 [ ]유비저 [ ]치쿤구니야열 [ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS) [ ]중동호흡기증후군(MERS) [ ]지카바이러스감염증
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후)
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시	입원여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]기타
환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자	검사결과구분	[ ]기타(환자아님)
비고(특이사항)
사망여부 [ ]생존 [ ]사망
[신고의료기관]
요양기관번호	요양기관명	전화번호
의료기관 주소: □□□□□
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장
[보건소 보고정보]
소속 주소 및 우편번호: □□□□□ 소속명:
국적(외국인만 해당합니다)
추정 감염지역 : [ ]국내 [ ]국외(국가명: ) (체류기간: ~ )
입국일(추정감염지역이 국외인 경우만 해당): 년 월 일
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

서명 난은 컴퓨터통신 이용 시에는 생략합니다.

신고방법에 관한 안내

1. 제1군감염병부터 제4군감염병까지는 지체없이 의료기관 관할 보건소로 신고하여 주십시오. 다만, 이미 신고한 제1군~제4군감염병환자 중 검사결과에 따라 환자분류기준이 변경되거나 환자가 아님으로 확인된 경우, 반드시 그 결과를 변경하여 신고하거나 관할 보건소로 통보하여야 합니다.

2. 제2군감염병 중 B형간염은 급성 B형간염 환자만 신고합니다.

3. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

4. 감염병 환자가 사망한 경우에는 감염병 환자 발생신고와 사망신고를 모두 하여야 하며, 이미 신고한 제1군~ 제4군감염병환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안)신고서를 작성하여 신고하여야 합니다.

5. 제3군감염병 중 결핵은 ｢결핵예방법｣에서 정하는 방법에 따라, 후천성면역결핍증은 ｢후천성면역결핍증 예방법｣에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

6. 표본감시대상감염병(제3군감염병 중 인플루엔자, 제5군감염병, 지정감염병) 발생시에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관 시설 및 단체의 장이 질병관리본부장이 정하는 별도의 서식으로 7일 이내 신고하여야 합니다.

7. 팩스 또는 웹[질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 내 감염병웹신고]의 방법으로 신고합니다.

8. 관할 의료기관으로부터 신고받은 보건소에서는 환자의 주민등록주소지 관할 보건소로 이전 보고합니다.

감염병 발생 신고서 작성 및 시스템 입력방법 안내

[수신자] 신고의료기관의 관할 보건소장

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 특수기호나 공백 없이 한글로 기입[외국인의 경우도 한글로 기입하며 영문명은 비고(특이사항)란에 별도 기재함]

(2) 주민등록번호: 주민등록번호 13자리를 기입하며, 외국인의 경우 외국인등록번호를 기재함

(3) 성별, 연령: 주민등록번호 입력시 자동생성되며, 연령은 진단일 기준으로 자동 생성됨

[감염병명] 해당 감염병명에 체크하며, 제4군의 신종감염병증후군의 경우 그 증상 및 징후를 별도 기입함

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 기입함[단, 병원체보유자의 경우 0000-00-00으로 기재]

(2) 진단일: 신고의료기관에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 기입함

(3) 신고일: 신고의료기관에서 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 기입함 (팩스신고는 팩스 송신일, 시스템신고는 시스템 입력일자임)

(4) 확진검사결과, 환자 등 분류: 각 감염병별 진단･신고기준을 참고하여 해당되는 항목에 체크함

(5) 검사결과구분: 해당 감염병환자등(환자, 의사환자, 병원체보유자)이 아닌 것으로 확인된 경우 ʻ기타(환자아님)ʼ에 체크함

(7) 사망여부: 감염병환자등이 사망한 경우 ʻ사망ʼ에 체크하며, ʻ감염병환자등 사망(검안) 신고서ʻ를 함께 작성하여 신고함

[신고의료기관]

○ 신고의료기관의 정보와 진단의사성명, 신고기관장 기입함

○ ʻ요양기관검색ʼ 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하며, 요양기관기호, 전화번호, 주소, 기관장 정보가 자동 입력됨

[보건소 보고정보]

○ 소속: 직장(사업장), 학교(어린이집 및 유치원 포함) 및 군부대 등의 주소와 소속명을 작성합니다.

○ 국적: 외국인인 경우 외국인란에 체크하고, 국적은 ʻ국가검색ʼ 버튼을 이용하여 입력함

○ 추정감염지역, 국가명, 체류기간, 입국일

- 국외 체류 중 감염된 것으로 추정되는 경우 ʻ국외ʼ에 체크하고, 국가명(검색 버튼 이용)과 체류기간, 입국일자를 기재함

- 체류국가가 여러개인 경우 감염되었을 것으로 추정되는 국가를 선택하고, 나머지 국가는 비고(특이사항)란에 별도 기재함

서식 8
■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호의4서식] <개정 2018. 9. 27.> * 전자문서법에 의해 이 의뢰서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다. - 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 통한 검사의뢰 감염병환자등 사망(검안) 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.									(앞쪽)
수신자: 보건소장							팩스번호:
[환자의 인적사항]
성명							주민등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자성명)							성별: [ ]남 [ ]여
전화번호
거주지 주소 및 우편번호: □□□□□
[ ] 거주지 불명 [ ] 신원 미상							직업 [ ]
[감염병명]
제1군	[ ]콜레라 [ ]장티푸스 [ ]파라티푸스 [ ]세균성이질 [ ]장출혈성대장균감염증 [ ]A형간염
제2군	[ ]디프테리아 [ ]백일해 [ ]파상풍 [ ]홍역 [ ]유행성이하선염 [ ]풍진 [ ]폴리오 [ ]일본뇌염 [ ]수두 [ ]B형간염([ ]급성) [ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ]폐렴구균
제3군	[ ]말라리아 [ ]한센병 [ ]성홍열 [ ]수막구균성수막염 [ ]레지오넬라증 [ ]비브리오패혈증 [ ]발진티푸스 [ ]발진열 [ ]쯔쯔가무시증 [ ]렙토스피라증 [ ]브루셀라증 [ ]탄저 [ ]공수병 [ ]신증후군출혈열 [ ]매독([ ]1기 [ ]2기 [ ]선천성) [ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD) [ ]C형간염 [ ]마이신내성황색포도얄균(VRSA)감염증 [ ]카바페넴내성장내세균속균증(CRE)감염증
제4군	[ ]페스트 [ ]황열 [ ]뎅기열 [ ]두창 [ ]보툴리눔독소증 [ ]중증급성호흡기증후군(SARS) [ ]동물인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자 [ ]야토병 [ ]큐열 [ ]웨스트나일열 [ ]라임병 [ ]진드기매개뇌염 [√]바이러스성출혈열 [ ]유비저 [ ]치쿤구니야열 [ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS) [ ]중동호흡기증후군(MERS) [ ]지카바이러스감염증
	[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후)
[사망원인] ※(나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적･의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인							발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견							사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관]
요양기관번호					요양기관명			전화번호
의료기관 주소: □□□□□
진단(한)의사 성명 (서명 또는 날인)							신고기관장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

서명란은 컴퓨터통신 이용 시에는 생략합니다.

신고방법에 관한 안내

1. 제1군감염병부터 제4군감염병 환자가 사망한 경우 지체없이 관할 보건소로 신고하여 주십시오.

2. 제2군감염병 중 B형간염은 급성 B형간염 환자만 신고합니다.

3. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

4. 제3군감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

5. 감염병 환자가 사망한 경우에는 감염병 환자 발생과 사망을 모두 신고하여야 하며, 이미 발생 신고한  제1군~제4군감염병환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안)신고서를 작성하여 신고하여야 합니다.

감염병환자등 사망(검안) 신고서 작성 및 시스템 입력방법 안내

[수신자] 신고의료기관의 관할 보건소장

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 특수기호나 공백 없이 한글로 기입[외국인의 경우도 한글로 기입하며 영문명은 비고(특이사항)란에 별도 기재함]

(2) 주민등록번호: 주민등록번호 13자리를 기입하며, 외국인의 경우 외국인등록번호를 기재함

(3) 성별, 연령 : 주민등록번호 입력 시 자동생성되며, 연령은 진단일 기준으로 자동 생성됨

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 이용한 사망신고의 경우, 발생신고서의 환자인적사항 정보가 자동 입력됨

[감염병명] 해당 감염병명에 체크하며, 제4군의 신종감염병증후군의 경우 그 증상 및 징후를 별도 기입함

[신고의료기관]

○ 신고의료기관의 정보와 진단의사성명, 신고기관장 기입함

○ ‘요양기관검색’ 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하며, 요양기관기호, 전화번호, 주소, 기관장 정보가 자동 입력됨

서식 9

■ 검역법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2016. 8. 4.>

검역소용

격리통지서(Isolation Notice)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

격리자

성명 Name

생년월일 Birth date

입국일 Entry Date

성별

[  ] 남(男) Male

[  ] 여(女) Female

격리장소

Isolation Place

[  ]격리병동

Isolation ward

[  ]감염병 관리기관 격리소ㆍ요양소ㆍ진료소

Infectious disease maintenance organization, Isolation Place, Sanitarium, Clinic

[  ]자가

Home

[  ]임시 격리시설

Temporary isolation facility

기간 Duration

~

전화번호 Tel

주소 Address

위의 사람은 「검역법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 검역감염병에 감염되었거나 감염된 것으로 의심되어 격리하였음을 알려드립니다.

We hereby report that this person is isolated because he/she is infected with quarantine infectious diseases or suspected to be infectious diseases in accordance with the provision of Article 16 of the Quarantine Act.

※ 만일 격리조치에 따르지 않으면 「검역법」 제39조제1항제4호에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

Unless you are isolated, you may face a sentence of up to one year of imprisonment or up to 10 million won in fines, with the provisions of Article 39 of the Quarantine Act.

년(yy)          월(mm)          일(dd)

국립○○검역소장	직인

Director of the ○○ National Quarantine Station

Ministry of Health and Welfare

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

	보건소용

자가격리통지서
성명		생년월일
자가 격리	기간
	장소	[ ] 자택 등 거주지 [ ] 그 외 시설
		주소
귀하는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제41조제3항제2조에 따라 자가격리 대상임을 통지합니다. ※ 본 통지에 따르지 않을 경우, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제80조제2호에 따라 300만 원 이하의 벌금형에 처할 수 있습니다. 201 년 월 일 ( ) 보건소장 (관인생략)

	외국인용

Notice of Self-Quarantine
	Name			Date of Birth
	Self- Quarantine	Duration	Effective today until _________________________.
		Place	[ ] Residence(including home) [ ] Other facility
			Address
	The government of the Republic of Korea notify you that you must be self-quarantined for requested period of time according to Infectious Disease Control and Prevention Act, Article 41.3.2 If you do not comply with this notice, you will be fined up to 3 million- won based on Infectious Disease Control and Prevention Act, Article 50.2 Year Month Date
	Mayor·Governor of metropolitan cities and provinces or Mayor·Governor·Head of district office[gu], Head of medical institution
					보건소 관인

서식 10

■ 검역법 시행규칙 [별지 제13호 서식] <개정 2016.8.4.>

소독시행명령서

Order for Derrating, Disinsection, Disinfection

발급년월일 :

Date of Issue

운송수단의 장(또는 화물의 소유자ㆍ관리자) 귀하

To the Master (pilotin command or owner)

선박명, 항공기의

등록번호, 기타

Name of vessel or Registration marks of aircraft and others

선박 종류, 항공기의 형, 기타

Description of vessel or type of aircraft and others

국적

Nationality

총톤수 또는

용적

Gross tonnage

회사명 또는

대리점명

Name of Owner or Agent

비 고

Remarks

위 (선박, 항공기, 기타)에 대하여 검역조사를 실시한 결과, 소독(쥐잡기, 벌레잡기, 살균)이 필요합니다. 따라서 ｢검역법｣ 제15조제1항에 따라        년    월   일까지 소독(쥐잡기, 벌레잡기, 살균)을 할 것을 명합니다.

As a result of the quarantine inspection conducted with the abovementioned (vessel, aircraft, others) at this port, The process of (deratting, disinsection, disinfection) should be followed.

I hereby command the master of the (vessel, aircraft, others) to carry out (deratting, disinsection, disinfection) by (date) with the provisions of Article 15 of the Quarantine Act.

서명

Signature of Director of Quarantine Station

국립( )검역소장	직인

(            ) National Quarantine Officer

Ministry for Health and Welfare Republic of Korea

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

서식 11

■ 질병관리본부 시험의뢰규칙 별지 제7호서식의 검체시험의뢰서

* 전자문서법에 의해 이 의뢰서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다.

- 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 통한 검사의뢰

( ) 검체시험의뢰서
의 뢰 기 관	① 의 료 기 관 명		② 담당의사명
	③ 주 소	(전화번호: ) (Fax번호: )
환 자	④ 성 명		⑤ 생년월일					⑥성별
	⑦ 발 병 일		⑧ 검체채취일
⑨ 검 체 명
⑩ 시 험 항 목
⑪ 검 체 채 취 구 분 (1차 또는 2차)			⑫ 시험성적서 소요 부수			부
담당의사소견서 □□□□□□□□□□□□□□
담당의사:				(서명 또는 인)
면허번호:
「질병관리본부 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰함과 동시에 시험성적서 발급을 신청합니다. 년 월 일 의뢰기관의 장 [인] 질병관리본부장 귀하
구비서류 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료							수수료
							별도 고시 참조
기재상 주의사항 1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다. 2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

서식 12

※ 각 병원 상황에 따라 서식 변경 및 병원 서식 사용 가능

퇴원환자안내문(예시)

귀하의 퇴원을 진심으로 축하드립니다.

퇴원 후 귀하의 건강 관리와 에볼라바이러스병 전파 예방·관리를 위하여 아래의 지침에 따른 건강관리를 당부드립니다.

당부드리는 지침은 세계 각국에서 바이러스성출혈열에서 회복하여 완치된 후에도 혈액 외 정액, 여성체액, 모유, 눈물 등 다른 체액에서 에볼라 바이러스 일부가 수일에서 수개월 이상 잔존 할 수 있고, 몸 안의 잔존 바이러스에 의해 여러 감염경로를 거쳐 감염이 전파되는 사례도 간혹 보고되는데따른 조치이므로 협조하여 주시기 바랍니다.

	성관계			완치 12개월 후 정액에서의 바이러스 검출 검사 실시 적어도 12개월간 성관계 금지 검사 확인 전 성관계 시 여성, 남성 모두 콘돔 사용 성관계 전후 손 위생 및 체액 접촉물 처리 철저
	모유 수유			다른 방법으로 아기에게 필요한 영양을 공급하고 모유수유 금지 완치 3개월 후 모유에서 바이러스 검출 검사 후 음성으로 확인된 경우, 모유 수유 실시
	신경학적 후유증			몇 달 동안 두통, 시야 흐림, 근육통, 불면증을 경험하기도 함 증상에 적절한 병원 진료 실시
	헌혈			발병기간 다량의 체액 소실에 따라 적어도 12개월 간 헌혈 금지
	건강 관리			충분한 휴식과 수분섭취 적절한 영양 섭취 금주 및 금연

201    년     월     일

주치의 :                (인)

(              )병원장

서식 13

( 시·도명 ) 대책본부 추진상황 일일보고서

(20  .   .   .(  요일), OO시)

∙모든 통계는 당일 오후 16:00 기준으로 작성

∙당일 18:00까지 중앙방역대책본부로 이메일(kcdceoc@korea.kr)로 송부

□ 전체 현황

1. 환자 및 접촉자 발생 현황                         (단위: 명)

구분	①확진자	②의사환자 및 조사대상 유증상자	접촉자
			③등록인원	④등록해제	⑤관리대상
총계
금일 신규
전일 누계

2. 관리 대상 접촉자 분류 현황                       (단위: 명)

날짜	①계	②능동감시	격리			⑥기타
			③자가격리	④시설격리	⑤병원격리
금일

3. 검사 의뢰 및 결과 통보                           (단위: 건)

구분	① 검사의뢰	② 검사중	③ 결과통보	④검사결과
				양성	음성	재검중
총계
금일

4. 특이사항*

* 확진자 및 접촉자 등 대응, 검사의뢰 과정에서 발생한 특이사항, 애로사항 등 보고

○

-

5. 국가지정 입원치료병상 및 거점병원 현황

연번	구분 (국가지정입원치료병상 또는 거점병원)	의료기관명	사용중 병상수 (①)	가용 병상수 (②)	총 병상수 (①+②)	비고
1
2
소계

□ 세부 현황

1. 확진환자 관리 현황

○ 확진환자 누적 관리 현황                                         (단위: 명)

보고 일자	격리입원		격리해제		퇴원		비고
	전일누계	금일신규	전일누계	금일신규	전일누계	금일신규
00.00

○ 금일 확진환자 발생 및 격리입원 명단

연번	① 이름	② 거주지	③ 추정감염경로	④ 주요증상	⑤ 이송병원	비고

○ 금일 확진환자 퇴원 명단

연번	이름	거주지 (시·군·구)	퇴원병원	①후속조치	비고

○ 확진환자 퇴원 후 추적관찰 현황

이름	거주지 (시·군·구)	퇴원병원	퇴원일자	모니터링 결과

○ 특이사항*

* 확진자 대응과정에서 발생한 특이사항, 애로사항 등 보고

* 퇴원 후 발열, 두통, 근육통, 구토, 설사, 복통 등 출혈열 재발 증상 있을 경우 즉시 유선 보고

-

2. 접촉자 모니터링 및 관리 현황

○ 접촉자 모니터링 현황                                            (단위: 명)

날짜	①관리대상 접촉자	②모니터링		③직접방문
		시도	성공
금일현황
전일누계

○ 접촉자 모니터링 미실시* 현황

* 연락불가 인원 포함

- 연락불가 접촉자 명단 및 조치사항                             (단위: 명)

담당보건소	접촉자 정보		모니터링 미실시 또는 불가 사유	조치사항 (연락불가자 소재파악 포함)
	이름	분류

- 연락불가 접촉자 조치결과                                         (단위: 명)

시·도명	발생건수	조치결과		소재파악수 (경찰 협조 등)
		방문	미방문
총계
금일

○ 자가격리 이탈자 발생 및 조치사항                              (단위: 명)

시·도명	발생건수	조치결과		복귀건수
		경고	고발 등
총계
금일

○ 특이사항*

* 모니터링 과정에서 발생한 특이사항, 애로사항 등 보고                          (단위: 명)

담당보건소	관리대상 접촉자		특이사항 및 애로사항
	이름	주민번호

3. 유증상자 대응

○ 유증상자 발생 및 조치사항                               (단위: 명)

구분	유증상자 발생 및 사례분류			검사의뢰		접촉자(노출자) 진료병원 이송자수(명)
	유증상자 계	의사환자/ 조사대상 유증상자	의사환자 미해당	검체채취운송완료	검체채취운송예정
전일누계
금일신규

○ 금일 의심환자 또는 조사대상 유증상자 명단               (단위: 명)

연번	①이름	②거주지	③추정감염경로	④주요증상	⑤이송병원	비고

4. 환자 발생 및 경유 병원 내 접촉신고자① 관리

구분	신고자수	②증상유무
		무증상	유증상
총계
금일신규
전일누계

< 일일보고서 작성 요령 >

□ 환자 및 접촉자 등 전체 현황(당일 오후 16:00 기준)

1. 환자 및 접촉자 발생 현황

① 확진자: 검사결과 바이러스성출혈열로 확진 받은 사람수

② 의사환자 및 조사대상 유증상자수: 바이러스성출혈열 의심 증상이 발현되어 검체 검사를 의뢰한 사람수

③ 접촉자 등록인원: 당일 신규 등록된 접촉자 수

④ 접촉자 등록해제: 당일 격리해제 등 이유로 접촉자 등록이 해제된 사람수

⑤  관리대상 접촉자: 등록된 접촉자(질병보건통합관리시스템 등재 여부와 무관하게 기준시점에서 관리중인 모든 접촉자) 중 격리해제, 사망, 이송 등을 제외한 실제 모니터링 대상 접촉자수

2. 관리 대상 접촉자 분류 현황

① 계: “환자 및 접촉자 발생 현황”의 “관리대상 접촉자”의 총계와 동일

② 능동감시: 격리하지 않고 매일 1회 건강 상태를 확인하는 접촉자수

③~⑤ 자가·시설·병원격리: 격리 중인 접촉자수

⑥ 기타: 능동감시와 격리 중인 접촉자 외에 바이러스성출혈열 의심 증상 등으로 의료기관으로 이송하는 등 조치한 접촉자수

3. 검사 의뢰 및 결과 통보

① 검사의뢰건수: 시·도에서 검사를 의뢰한 검체건수

② 검사중: 검사의뢰 후 검사가 진행 중인 건수(당일 의뢰건수 포함)

③ 결과통보: 검사완료 후 검사결과가 보고된 건수

④ 검사결과: 검사결과 해당 판정건수

4. 특이사항: 확진자 및 접촉자 등 대응, 검사의뢰 과정에서 발생한 특이사항, 애로사항 등 보고사항 작성

5. 국가지정 입원치료병상 및 거점병원 현황: 관할지역의 국가지정 및 거점병원의 해당 격리병상 가동 현황 작성

□ 세부 대응 진행 실적

1. 확진환자 관리 현황

○ 금일 확진환자 발생 및 격리입원 명단

①, ② 이름 및 거주지: 확진환자의 이름 및 실거주지(시·군·구 단위)

③ 추정감염경로: 바이러스성출혈열 감염원으로부터 감염되었을 것으로 추정되는 경로 기술(예: 확진자의 부인이며, 확진자 발생 병원을 같은 시기에 방문)

④ 주요증상: 발열, 두통, 근육통, 권태감, 구토, 설사, 복통 등 바이러스성출혈열로 의심되는 증상

⑤ 이송병원: 확진환자를 이송하여 격리입원한 국가지정 입원치료병상 등 의료기관명

○ 금일 확진환자 퇴원 명단

① 후속조치: 퇴원 후 자택격리 등을 시행할 경우 자택격리 일자

2. 접촉자 모니터링 및 관리 현황

① 관리대상 접촉자: □ 총 현황 1. “환자 및 접촉자 발생 현황”의 “관리대상 접촉자”의 총계와 동일

② 모니터링: 접촉자에게 1일 1회 전화를 통해 환자의 건강상태 등을 확인한 건수로 전화 시도한 것을 시도로, 연락 성공한 경우를 성공건수로 간주

③ 직접방문: 접촉자 증상 발현 의심, 접촉자 자가격리 충실 수행 여부 확인 등을 이유로 보건소 관리 담당자가 격리장소(자가·시설·병원)을 방문하여 확인한 경우

3. 유증상자 대응

○ 유증상자 발생 및 조치사항

① 유증상자: 발열 등 감염 관련 증상을 호소하는 사람으로, 의사환자 및 조사대상 유증상자를 포함함

○ 의심환자 대응

①, ② 이름 및 거주지: 의사환자 또는 조사대상 유증상자의 이름 및 거주지(시·군·구)

③ 추정감염경로: 바이러스성출혈열 감염원으로부터 감염되었을 것으로 추정되는 경로 기술(예: 확진자의 부인이며, 확진자 발생 병원을 같은 시기에 방문)

④ 주요증상: 발열, 두통, 근육통, 권태감, 구토, 설사, 복통 등 바이러스성출혈열로 의심되는 증상

⑤ 이송병원: 의사환자 또는 조사대상 유증상자를 이송하여 격리입원한 국가지정 입원치료병상 등 의료기관명

4. 환자 발생 및 경유 병원 내 접촉신고자 관리

① 접촉신고자 : 확진자 발생 또는 경유 병원에 확진자와 같은 시기에 방문한 경험이 있는 사람 중 자발적으로 신고한 사람

② 증상유무: 보건소 또는 1339 콜센터 등 통해 확인된 접촉신고자의 발열 등 감염 증상자수