자동심장충격기 점검표 * 흰배경 모든문항 반드시 작성

설치기관명/도로명주소

기관명:                                       ✰ 장비별로 각각 작성 ✰

주  소:                    예) 장비 4대가 설치되어 있을 경우 점검표 4장 각각 작성

설치위치(상세히)

예)00아파트 관리사무소 입구, 00호 조타실 침대 옆

장비정보

*장비 확인 후 정확히 작성

장비연번(모를 경우 공란)

제조사 :

제품명(모델명) :

제조일자():     년    월   일

제조번호(S/N) :

* 위치입력  QR

패드 유효기간():     년    월   일

배터리 유효기간():     년    월   일

위치정보(e-gen)

입력 여부

□ 등록

□ 미등록

“미등록”일 경우

위치입력 QR ➔

연번

점검항목

점검결과 (해당란에 ✔ )

1

본체 및 보관함 작동 상태 확인

① 장비 작동 상태 확인(전원 표시 상태등 점멸, 수동점검 등)

정상작동

미작동

①-1. 미작동 사유

배터리, 패드 유효기간 만료

배터리 불량

기타

(            )

장비고장

도난경보 장치 미작동 등

①-2. 미작동 조치계획

교체예정

수리 및 점검예정

기타

② 환자 부착용 패드 유무

이상없음

이상있음

③ 배터리 충전 상태

이상없음

이상있음

④ 보관함 도난경보장치 작동 여부

정상작동

미작동

2

관리서류를 작성 및 비치

있음

없음

3

위치안내 표지판 (건물입구 또는 자동심장충격기 근처)

설치

미설치

해당없음

4

월 1회 점검 여부

□ 매월 1회 점검 후 보건소 통보(인트라넷 점검 포함)

□ 미점검(미통보) (사유:                                  )

5

관리책임자

□ 변경있음

□ 변경없음

① 관리책임자 정보

이름:

연락처:

② 관리책임자 교육

(심폐소생술 □ 자동심장충격기

관련 교육 2년이내 이수 여부)

□ 이수   (          년도 □ 관리책임자교육 □ 법정의무교육)

□ 미이수 ①관리책임자 신규지정 ②최근설치로 교육이수 예정

③기타:

(*이수계획:                                     )

6

장비 사용 가능 시간

□ 24시간 이용 가능

□ 24시간 사용 불가(사용 가능 시간:         ~         )

7

장비 사용 대상 범위

□ 누구나 접근 가능  □ 일부 가능(사유:            ) □ 불가능(사유:              )

8

최근 1년간 사용 건수:           건

점 검 일:	년	월	일
점 검 자:	(서명)

작성 후 의약계 이메일 (medpharm@korea.kr) 또는 팩스 063-454-6037 으로 전송

문의사항 ☎ 063-454-4936 으로 전화 주세요