[별지 양식 제1호]

가족관계등록부 직권정정신청서 ( 년 월 일)								※ 신청서 작성 시 아래의 작성 방법을 참고하고, 선택 항목에는 ‘영표(○)’로 표시하기 바랍니다.
사건본인	성명		한글		(성) / (명)					주민등록 번 호		-
			한자		(성) / (명)
	등록기준지
	주소
정정 또는 기록할 사항
사건본인	성명		한글		(성) / (명)					주민등록 번 호		-
			한자		(성) / (명)
	등록기준지
	주소
정정 또는 기록할 사항
사건본인	성명		한글		(성) / (명)					주민등록 번 호		-
			한자		(성) / (명)
	등록기준지
	주소
정정 또는 기록할 사항
사건본인	성명		한글		(성) / (명)					주민등록 번 호		-
			한자		(성) / (명)
	등록기준지
	주소
정정 또는 기록할 사항
신청인	성명		(서명 또는 날인)						주민등록번호			-
	자격		□본인 □법정대리인 □기타(자격: )
	주소
	전화					이메일
제출인		성명					주민등록번호

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 부실의 사실을

기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처해집니다.

작 성 방 법
신청인란: 신청인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일) 를 기재합니다. 제출인란: 제출인(신청인이 작성한 신청서를 신청인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재)의 성 명 및 주민등록번호를 기재합니다[접수담당공무원은 신분증과 대조하여야 함].
첨 부 서 류
● 신분확인[가족관계등록예규 제600호에 의함] - 신청인이 출석한 경우: 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우: 제출인의 신분증명서 - 우편으로 제출할 경우: 신청인의 신분증명서 사본 ※ 신청인이 성년후견인인 경우에는 위 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다.