[별지 양식 제1호]

가족관계등록부  직권정정신청서

1. 등록기준지

2. 주      소

3. 연  락  처

4. 성      명

5.  정정 또는 기록할 사항

년      월      일

신청인            □

시(구)･읍･면장   귀하