통장공개모집 신청서

NO.

동 명	미성동	통 명
성 명		생년월일
전화번호		이동전화
주 소 (도로명)
E-mail		직 업
세 대 주		관 계
상기 본인은 미성동 통장으로 지원하며 선발될 경우 동정발전 및 주민에 대한 봉사를 위해 최선을 다하여 노력 하겠습니다. 2024. 11 . . 위 신청자 (서명/인) 미성동장 귀하
첨부서류 1. 주민등록초본 1부(주소이력 포함). 2. 이력서 및 자기소개서 1부. 3. 개인정보수집이용제공 동의서 1부. 4. 서약서 1부. ※제출된 서류는 본인 요구시 반환하며, 선정확정일후 14일까지 미반환 요구시 파기처리함. 또한 미위촉 사유 및 미위촉 통보는 하지 않음

사 진 (최근 6개월이내)	이 력 서
	성 명
	생년월일	년 월 일 (만 세)
주 소 (도로명기재)			전화 번호
거주기간			휴대폰
년 월 일	학 력 및 경 력 사 항		발 령 청

자  기  소  개  서

미성동          통

성 명		생년월일		학 력
주 소				거주기간
□ 자기소개(가족관계, 본인 성격의 장․단점, 가치관, 현재 하고 있는 일, 지원동기 등)

- 뒷면있음 -

□ 지역발전 참여사항(동행정, 사회단체 활동참여) - 기간, 활동단체 반드시 기재

□ 각종 봉사활동 사항(불우이웃돕기 등) - 기간, 활동단체 반드시 기재후 확인서 첨부

[통장공개모집 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

통장공개모집 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 통장공개모집 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월     동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 통장공개모집  신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 통장공개모집 활용

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월    동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

통장공개모집 신청·선정 등과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.     (단, 미동의 시 공개모집 신청에 제한이 됨)

동의함 □   동의안함 □

연번	성명	관계	주민등록번호	서명	비고
1		본인

서   약   서

본인은 군산시 미성동 통장 공개모집과 관련하여 다음 사항을 준수할

것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 미성동장이 군산시 미성동 통장 선출시 1인 신청에도 적임자가

없을시 탈락시키더라도 이를 승복할 것을 서약한다.

2. 본인은 면접심사시 자격ㆍ능력 미달시 불합격 처리에 대해

승복할 것을 서약한다

3. 1.2와 같이 미성동 통장 선출과 관련한 모든 심사결과에 승복할 것을

서약한다.

2024년       11월       일

서 약 자

생 년 월 일

성       명                           인