[별첨2] 대상가구 지원신청서 및 주택소유주 동의서

■ (산업부 고시 제2022-44호) 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정[별지 제2호서식]

대상가구 지원신청서(냉방)
기본현황	시‧도		시‧군‧구					신청인
	생년월일 (8자리)		보호구분			□ 수급자 □ 차상위		보호유형
	세대유형		세대원수			명		수선유지급여 대상여부				□ 대상 □ 비대상 *주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상은 지원 제외
	주소	우)						연락처
	주거실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 보증부월세 □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타
	에너지 바우처 대상여부	□ 대상 □ 비대상		희망품목	□ 에어컨 □ 선풍기 등 *1개의 희망 품목 선택 가능					에어컨 보유 여부		□ 보유( 년한) □ 미보유 *현재 에어컨 미보유 가구 우선 지원
	접수기관명 (읍·면·동명)	( )					접수기관 담당자				(인)
붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내) 또는 복지사각지대 저소득가구 추천서(별지 3호), 주택소유주동의서(별지 4호), 법정대리인 신청시 가족관계 증명서 등(개인정보 보호법 제22조)
안내 및 유의사항
■ 신청 안내 동 사업의 신청시 접수기관의 대상가구 에너지사용환경에 대한 확인(에어컨 미보유 확인 등) 및 자격확인 필요 ■ 유의사항 현재 에어컨 사용 중인 가구임에도 부정한 방법으로 신청된 것임을 설치 현장에서 확인 시 에어컨 지원이 불가함을 알려드립니다.
위와 같이 저소득층 에너지효율개선사업의 일련의 작업에 적극 협조하겠으며 이에 본 사업에 대한 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) ※ 위 신청은 해당 지방자치단체의 지원 자격요건 확인과 한국에너지재단의 신청서 접수 후 확정될 예정입니다. ※ 사업안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 (뒷장 계속)
개인정보 수집 및 이용 동의서
붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내) 또는 복지사각지대 저소득가구 추천서(별지 3호), 주택소유주동의서(별지 4호), 법정대리인 신청시 가족관계 증명서 등(개인정보 보호법 제22조))
1. 대상가구 필수적 개인정보 수집ㆍ이용 동의 · 수집하는 개인정보의 항목 : 대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 에너지바우처 대상여부, 희망품목 · 수집·이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 신청을 목적으로 개인정보 수집 1. 대상가구 물품지원 내용 확인 2. 대상가구 물품지원 취소 내용 확인(지원 취소 발생 시) 3. 에너지효율개선사업 지원 통계 작성 · 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기 ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. · 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 또는 거부할 권리가 있으나, 거부 시 지원가구 선정, 물품지원이 불가합니다. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 대상가구 필수적 개인정보 제3자 제공 동의 · 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체(물품 및 자재업체, 통계분석 기관, 만족도조사업체) · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 진행, 및 통계 분석, 만족도조사 · 수집하는 개인정보의 항목 : 대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 에너지바우처 대상여부, 희망품목 · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. ※ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 지원가구 선정, 물품지원이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 대상가구 민감정보 수집 및 이용 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수) [수집하는 민감정보의 항목] 저소득층 에너지효율개선사업 지원가구 선정 및 물품지원에 필요한 민감정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다. 1. 세대 및 보호유형의 장애 여부 [민감정보 수집ㆍ이용 목적] 저소득층 에너지효율개선사업 지원을 목적으로 민감정보를 수집합니다. 1. 저소득층 에너지효율 개선사업 지원대상 여부 확인 2. 연도별 저소득층 에너지효율 지원 통계 작성 [민감정보 보유 및 이용기간] 지원 연도 후 5년 간 보유하며 기한만료 후 파기합니다. ※ 수집한 민감정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. [민감정보 수집ㆍ이용 동의 거부의 권리] 민감정보 수집 대상인 경우, 민감정보 수집 및 이용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 지원가구 선정, 물품 지원이 불가할 수 있습니다. ※ 본인은 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 대상가구 민감정보 제3자 제공 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수) 저소득층 에너지효율개선사업 지원가구로 선정될 경우 장애여부에 관한 정보를 제3자에게 제공합니다. · 민감정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체(물품 및 자재업체, 및 통계분석 기관, 만족도조사업체) · 제공하는 민감정보의 항목 : 세대 및 보호유형의 장애여부 · 민감정보 수집·이용 목적 : 지원대상 가구에 대한 세대·보호 유형 확인, 에너지효율개선사업 통계 분석, 만족도조사 · 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기 ※ 수집한 민감정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. ※ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 지원가구 선정, 물품지원이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. ※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 법정 대리인: (서명 또는 인)

1. 작성방법

구분	작성 내용
시‧도	ㅇ 해당 주소지의 시‧도 (ex. 서울)
시‧군‧구	ㅇ 해당 주소지의 시군구(ex. 서초구)
신청인	ㅇ 신청인 성명 기입
생년월일	ㅇ 신청인 생년월일 기입
보호구분	ㅇ 수급자, 차상위 중 선택하여 체크
보호유형	ㅇ 수급자 : 생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여 중 기입 ㅇ 차상위 : 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애연금, 차상위본인부담경감, 차상위한부모, 차상위우선돌봄 중 기입
세대유형	ㅇ 홀몸노인세대, 노인세대, 소년소녀세대, 한부모세대, 장애인세대, 일반세대, 조손세대, 기타
수선유지급여 대상여부	ㅇ 주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상은 지원에서 제외 * 국민기초생활수급자 가구 중 주거급여를 받는 자가가구는 당해연도 수선유지급여 여부와 상관없이 제외
주소	ㅇ 상세주소(도로명 주소) 기입
주거실태	ㅇ 자가, 전세, 월세, 보증부월세, 전체무료임차, 부분무료임차, 기타 * 수급가구 중 주거급여 자가 집수리 지원가구(주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상가구)는 지원 대상에서 제외 * 차상위의 경우 자가 소유자도 지원
에너지바우처 대상여부	ㅇ 대상가구의 에너지바우처 대상여부 * 읍면동 주민센터의 신청을 통해 에너지바우처 수급대상자로 선정된 대상자
희망품목	ㅇ 에어컨 또는 선풍기 중 택1 * 가구 내 에어컨을 보유하지 않은 가구 우선 지원
에어컨 보유여부	ㅇ 에어컨 보유여부 및 관련 정보
접수기관명	지원신청서 제출 기관명
접수기관 담당자	지원신청서 접수담당자 성명

2. 신청대상

구 분	대 상
기초생활수급자	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제2호의 수급자 중 주거급여 자가 집수리 대상자(주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상가구)를 제외한 수급자
차상위계층	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제10호에 따른 차상위계층으로 동법 시행규칙 제38조제4항에 따른 차상위계층 확인서가 발급가능한 자 - 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애인연금, 차상위본임부담경감, 차상위한부모, 차상위우선돌봄

■ (산업부 고시 제2022-44호)저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정[별지 제4호서식]

지원가구 주택소유주 동의서
□ 주택소유주 관련 사항
성 명 (생년월일)	(생년월일 : )
연 락 처
주 소
□ 지원가구 관련 사항
성명 (생년월일)	(생년월일 : )
주 소
□ 지원품목
구 분	내 용			비고
시공지원	□ 창호공사	□ 단열공사	□ 바닥배관(XL)공사
시공대상 방 갯수
물품지원	□ 가스보일러	□ 기름보일러	□ 에어컨
□ 개인정보 수집 및 이용 동의
ㅇ 수집․이용 목적 : 지원에 관한 주택소유주 동의 확인, 임대차 계약 연장 확인 ㅇ 수집 항목 : 주택소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.
□ 개인정보 제3자 제공 동의
ㅇ 제공받는 자 : 한국에너지재단 (사업 주관기관), 전자인증업체 ㅇ 수집․이용 목적 : 지원 시 주택소유주 동의 여부 판단, 전자서류 관리 ㅇ 수집 항목 : 주택소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
20 년 월 일 위와 같이 공사와 개인정보 활용에 동의하며 공사 종료 후 신청세입자의 임대차계약을 2년 이상 유지할 것을 확인합니다. 주택소유주 : (인) ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. ※ 물품지원 시 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시 할수 있습니다.