【붙임 1】

산후건강관리 진료확인서
성 명		주민등록번호
주 소				휴대폰번호
상병명/ 상병코드	(상병명) (상병코드)
월/일	진 료 내 용				진 료 비		비고
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합 계

【붙임 2】

산후건강관리지원비 청구서

청구금액		₩ 원
청구건수		건( 년 월)
의료기관명					주소
전화번호					팩스번호
은 행 명			계좌번호					예금주
번호	산모이름		자녀생년월일(출산일)				청구비용			비고
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위의 기록한 사항이 사실임을 확인하고 청구합니다. 2020년 월 일 청구인(의료기관 대표) (서명 또는 인) 군산시보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 산후건강관리 진료확인서 ( )부 2. 통장사본(진료비 지급계좌)