[붙임 1]

로컬푸드 소규모 비닐하우스 지원사업 신청서
신청자 개 요	부 류	채소류 / 000류				영농규모			(330㎡이상) ㎡
	생산품목					연간출하량			톤
	신청자명					생년월일			(남, 여)
	주 소						연 락 처				전 화) : 핸드폰) : 팩 스) :
소속 로컬푸드 직매장	직매장명			대표자명						설립일
	사업자 등록번호			참여농가수						전년도 매출액
사업계획	사업신청 규 모		* 사업량(㎡,동) 및 사업비(백만원)에 대하여 세부적으로 구분 기재
	재원조달 (백만원)		계		도비			시군비				자부담
2023년 로컬푸드 소규모 비닐하우스 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) * 출하약정 농가임을 확인함 로컬푸드매장명: (인)
군 산 시 장 귀 하
구비서류 : 사업계획서, 출하약정계약서 및 사업비 산출근거(견적서, 원가계산서 등)														수수료
														없음

[붙임 2]

사  업  계  획  서 (사업대상자)

□ 신청자 현황

❍ 사업신청자명 :

* 로컬푸드직매장명 :

❍ 사업신청 품목 :

❍ 사업신청 지역 :    시․군,    읍․면․동,     번지

❍ 일반현황

구 분	품목명	재배면적 (㎡)	생 산 량 (kg)	소 득 액 (백만원)	출하처
					1	2	3
‘21년(a)
‘22년(b)
a/b등락율 (%)

❍ 시설 완료 후 출하계획

◦

❍ 로컬푸드직매장과 출하약정 체결 여부 : 여(  ), 부(  )

□ 소속 로컬푸드직매장 현황

직매장명				개장일
대 표 자			주 소
전화번호			매장면적
참여농가수			‘22년 매출액

□ 사업 추진계획

❍ 사업별 소요자금 요구액

유형	사업량	단가 (천원)	사 업 비(천원)				완공시기
			계	도비	시군비	자담
단동하우스	◦ 규모 : ㎡ ◦ 동수 : 동

※ 소요액 산출근거(계약서, 견적서, 원가계산서 등)는 상세히 첨부

※ 단위는 ㎡, 동 등으로 병행표기

❍ 부지 확보 상황 및 자부담 확보 계획

- 부지 확보 상황 : 여(  ), 부(  )

- 자부담 확보 상황 및 계획 : 확보(  ), 미확보(  )

<시업신청과 관련된 개인정보 수집․이용 및 제공에 관한 사항 >

개인정보 수집․이용 동의 사항

- (개인정보의 수집․이용 목적) 정책사업 추진을 위한 적합한 대상자 선정 및 사업관리

- (수집하려는 개인정보의 항목) 사업신청 및 사업계획서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소, 연락처 등)

- (개인정보의 보유 및 이용기간) 사업기간 및 사후관리 등에 필요한 기간

개인정보의 제공 동의 사항

- (개인정보를 제공받는 자) 정책사업 추진 및 사후관리 등과 관련된 기관

- (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적) 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

- (제공하는 개인정보의 항목) 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소, 연락처 등)

- (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간) 정책사업 연관된 업무의 추진기간과 사후관리 기간

※ 1, 2의 항목에 동의하지 않을 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

개인정보 수집․이용과 개인정보의 제공에   “ 동의 □”,     “동의안함 □”

2023 년     월     일

사업신청자         성명                   (서명)

□ 제출서식

1. 신청서 및 사업계획서(출하 직매장 날인포함)

2. 농업경영체 등록 확인서

3. 로컬푸드직매장 출하약정서

4. 비닐하우스 견적서