2024년 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 참여 신청서
임산부	이름				주민등록 주 소
					꾸러미 배송지 주소
	생년월일				임신‧출산			‧임신확인일 : ‧출산예정일/출산일 :
	연락처	핸드폰		010-				그외 가족		성 명 및 관계
		이메일								핸도폰	010-
대상 자녀	이름	(□ 미출생)						생년월일		202 년 월 일 (출생신고일 : )
꾸러미 사업 신청 내역		◦ 신청액 : 48만원(도비 115,200원, 시군비 268,800원, 자부담 96,000원) ◦ 지원기간 : 사업자선정(고유번호발급) 이후 ‘24.12.10.까지 주문 완료해야 함
기타 안내사항		1. 신청일 기준 지역사회통합건강증진사업(영양플러스)을 지원받고 있는 경우 지원 제외되며, 영양플러스 중복지원 방지를 위해 보건소에 신청자의 정보 조회를 요청할 수 있음을 알려드립니다. 2. 사업대상자 선정(고유번호발급) 후 30일 이내 쇼핑몰 미가입하거나 사업대상자 선정(고유번호발급) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시, 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다
임산부확인사항	확인 항목											확인한 사항
												여		부
	신청일 기준 해당 시․군 주민등록 주소자
	2. 저소득계층					기초생활보장 급여
						차상위계층
	3. 신청일 현재 지역사회 통합건강증진사업(영양플러스) 지원받고 있는 중
	4. 2020~2023년에 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원받은 실적 - 지원받은 연도 : - 몇째아이 :
	5. 구비서류		임신확인서				산모수첩		출산확인서		출생신고 확인		기타 (서류명 기재)
													*주민등록등본

3-1장(뒷면 계속)

신청인은 2024년 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업’ 참여에 있어 앞의 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우, 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수할 것에 동의하며, <붙임>의 개인정보활용 필수항목에 미동의할 경우 ‘임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다. 202 . . . 신청인(본인) 성명 (인 또는 서명) ○○ 읍·면·동장 귀하
※ 위임인(신청인)은 ‘임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업’의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인합니다. 202 . . . 위임인(신청인) (인 또는 서명) 군산시장 귀하
시·군·구 또는 읍·면·동 확인내용			확 인 자
▪ 시·군 주민등록 주소자(신청일 기준)	여	부	직위
▪ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 수혜 여부(신청일 기준)	여	부
▪ 1명의 동일한 아이에 대한 중복 지원	여	부	성명	(인)
▪ 임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인 결과	적정	부적정
확인결과	적격	부적격
▪ 저소득계층 여부 * 우선순위 부여	여	부

3-2장(뒷면 계속)

[개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서]

00 시․군․구(또는 읍․면․동)은 전라북도에서 시행하는 ‘임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업’ 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집 ․ 이용 내역

항목	수집 ․ 이용목적	보유 ․ 이용기간
성명, 주소, 연락처, 생년월일, e-mail, 임신확인일 및 출산(예정)일	임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정, 사업 운영 및 통계관리	5년 (기간 종료 후 폐기)

※ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집․이용하는데 동의하십니까 ?

동의			미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공 항목	보유 ․ 이용기간
시․군(읍․면․동)	임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 추진	성명, 주소, 연락처, 생년월일, e-mail, 임신확인일 또는 출산(예정)일	5년 (기간 종료 후 폐기)
지역 보건소
지원사업 공급업체		성명, 주소, 연락처, 생년월일, e-mail

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

▶ 개인정보 제3자  제공 내역(선택)

제공받는 기관	제공목적	제공 항목	보유 ․ 이용기간
만족도조사기관 및 연구기관	만족도조사 및 성과분석	성명, 주소, 연락처, 생년월일, e-mail, 기초생활보장형태, 임신확인일 또는 출산(예정)일	5년 (기간 종료 후 폐기)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

위와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하는데 동의합니다.

202  년   월   일

본인	성명		(서명 또는 인)

군산시장  귀중

3-3장(끝)