【별지 제1호】

희귀질환자 교통비 지원신청서

신청구분

[   ] 의료급여수급자    [   ] 차상위본인부담경감대상자    [   ] 산정특례등록자

대상자

성명

주민등록번호

진단명

전화번호

주소

지급계좌

압류방지 전용통장(행복지킴이통장) 여부

※압류방지통장으로 지원금 지급 불가

[   ] 예      [   ] 아니오

금융기관:             예금주:               계좌번호:

신청인

(대리신청인)

성명

주민등록번호

구분

[  ] 본인

[  ] 배우자, 직계존비속, 형제자매

[  ] 직계존비속

[  ] 형제자매

전화번호

신청내용

진료일자

전북도 내/외

신청금액

진료병원

비고

[  ] 내  [  ] 외

[  ] 내  [  ] 외

[  ] 내  [  ] 외

합계:           원

후원여부

타 기관

교통비 지원 여부

[   ] 없음    [   ] 있음 (기관:                      , 금액:                 )

환수조치 시 안내

타 기관에서 교통비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며  형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.

환급‧환수에 대한 안내 여부     [   ] 예       [   ] 아니오

환수조치 시 동의    동의자 :                 (서명)

위와 같이 희귀질환자 교통비를 신청합니다.

※구비서류

① 진단서 ② 신분증 및 통장사본 ③ 주민등록등본 ④ 의료급여수급권자 또는 차상위본인부담경감대상자 증명서 ⑤ 희귀질환자 교통비 지원 신청서 및 개인정보동의서 ⑥ 진료과 기재된 영수증(원본)

년       월       일

신청인(대리신청인)：                    (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                     (대리신청의 경우)

군산시장 귀하

【별지 제2호】

행정정보공동이용 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
정보 주체	성명		주민등록번호
	전화번호		주소
1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ 이용하고자 아래와 같이 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 군산시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - 성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간: 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적: 군산시 희귀질환자 교통비 지원사업 ② 수집하려는 민감정보의 항목 - 성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정특례 적용 기간(시작·종료일) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
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4. 개인정보 제3자 제공 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 따라 희귀질환자 교통비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자: 군산시, 국민건강보험공단 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 군산시 희귀질환자 교통비 지원사업 운영 ③ 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호, 상병코드, 질환명, 산정특례 적용기간(시작·종료일) ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 5년 ⑤ 동의서의 유효기간 : 동의 일로부터 5년 또는 희귀자 교통비 지원 업무 수행기간(필요 시) ⑥ 귀하는 희귀질환자 교통비 니원업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
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년 월 일 동의인 (서명 또는 인)