<서식 1> 한방 난임부부 지원사업 신청서

한방 난임부부 지원사업 신청서
신청자	여성	성명			주민등록번호					국적
		주소								연락처
	남성	성명			주민등록번호					국적
		주소								연락처
난임기간 (피임기간 제외)		□ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년 □ 6년 이상
보조생식술 이 력		인공수정	회				체외수정		신선 회, 동결 회
부부사이 기존자녀		명	자녀 임신 시, 난임시술 여부				첫째아 □ 자연임신 □ 인공수정 □ 체외수정 둘째아 □ 자연임신 □ 인공수정 □ 체외수정
유의사항		– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 시술결과(출생아 포함)에 대한 도한의사회 및 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음 – 희망한의원과 지정한의원은 상이할 수 있음
		유의사항 확인여부	□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의				(서명)
구비서류 (구비시 체크)		□ 주민등록등본 혹은 가족관계증명서(행정정보공동이용 활용 시 미제출) * 사실혼인 경우 사실혼 증명 서류 □ 개인정보 제공 및 활용 동의서 □ 난임 진단서 선택1) □ 정부지정 난임 시술 의료기관 시술용 난임 진단서 선택2) □ 산부인과 일반 난임 진단서 (선택2 경우 검사결과지 첨부, □ 자궁‧난관 □ 난소기능(AMH) □ 정액검사)										의무 제출
희망 한의원 (여성 거주지)		1순위		2순위				3순위				비고
위 기재사항 중 허위사항이 있을 경우, 지원 대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수조치에 동의하며, 위와 같이 한방 난임치료 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 시·군 보건소장 귀하

<서식 2> 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

전북특별자치도 한방 난임부부 지원사업 신청에 있어 본인에 관한 개인정보는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

-   다    음   -

◇ 개인정보를 제공받는 기관

○ 전북특별자치도, 시군, 전북특별자치도한의사회, 전북특별자치도한의사회 소속 한방 난임치료 지원사업 참여 한의원

◇ 개인정보파일(DB) 수집 목적

○ 한방 난임부부 지원사업 대상자 선정 및 관리

○ 한방 난임치료 결과(임신‧출산)의 확인

○ 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 연구사업의 기초연구자료 등 활용

○ 한방 난임치료 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용

◇ 개인정보 수집 항목

○ 난임부부 : 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대폰번호, 개인 진단 내역 및 치료 내역(설문 내용, 진료부, 진료 경과 일지, 검사 결과 등), 출산, 난임 이력 등

○ 난임부부를 제외한 주민등록등본 또는 가족관계증명서상 가족 : 성명, 생년월일, 주소

◇ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 의료법 제22조 및 의료법 시행 규칙 제15조에 의거 보관 기관 : 10년

◇ 개인정보 조회‧열람‧활용 동의내용

○ 주민등록등(초)본 조회⋅열람(세대원 수, 출생여부 확인)

○ 가족관계증명서(가족관계 및 혼인 관계 여부 확인)

○ 한방 난임치료 지원 신청, 선정 및 통계자료 수집, 분석, 연구

○ 한방 난임치료 지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용

◇ 개인정보 수집동의 거부

○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수입 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 지원신청이 제한됩니다.

성명	관계	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리	민감정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
	부인	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부
	남편	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부

본인은 전북특별자치도 한방 난임부부 지원사업과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다.

년	월       일

신청인               (서명)

배우자               (서명)