붙임 1

아동권리 침해 상담신청서

✉주변에 일어나는 아동권리 침해 상황에 대해 알리거나 도움이 필요한 분은 언제든지 신청하세요

신청인	성 명			연락처
	피해아동과의 관계		□본인 □보호자 □기타 관계자	E-mail
피해 아동	성 명			생년월일/성별	/
	연락처			주 소
○ 상담 내용
요 청 구 분		□법률지원 □ 상담요청 □ 학교문제 □ 행정적 지원 □ 기타( )
아 동 권 리 침 해 내 용		(상담하고 싶거나 알리고 싶은 주요 문제가 무엇인지 적어주세요)
상 세 내 용		(구체적인 피해가 있는 경우만 작성) -일시 : 20 . . .( 요일) 시간 : -장소 :
요 청 사 항		(필요한 도움을 자세히 적어주세요.)
기 타 사 항

개인정보 수집 • 이용 동의서

군산시에서는 아동 권리 침해 관련 상담을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이

수집·이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항을 자세히 읽어보신 후

동의 여부를 체크․서명하여 주시기 바랍니다.

∎ 개인정보 수집 • 이용 내역 및 동의

수집․이용 항목	수집․이용의 목적	보유 및 이용기간
이름, 이메일, 생년월일 연락처, 주소 등	본인식별, 공지사항 및 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만 위 제공사항은 옴부즈퍼슨 활동에 반드시 필요한 사항으로 동의를 거부할 경우 각종 서비스 지원 등이 제한 될 수 있음을 알려드립니다.

☞ 개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

∎ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	수집․이용 항목	수집․이용의 목적	보유 및 이용기간
옴부즈퍼슨	이름, 이메일, 생년월일, 연락처, 주소, 침해 및 상담내용 등	중대한 사안의 경우 서비스 연계 및 지원	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만 위 제공사항은 옴부즈퍼슨 활동에 반드시 필요한 사항으로 동의를 거부할 경우 상담 신청 제한, 각종 서비스 연계 및 지원 등이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

☞ 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의 하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

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동의 하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2025년     월     일

본인        성명 :              (서명 또는 인)

법정대리인  성명 :              (서명 또는 인)

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