[별지 서식]

암환자 의료비 지원신청서

지원대상자	성 명			주민번호
	주 소
	전화번호			휴대폰번호
	상 병 명			상병코드
	국가암환자의료비지원사업 종료일(2년 이내)
	지급계좌번호	( )은행 예금주 :
	의료보장	〔 〕건강보험가입자 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자
신청인 (대리신청인)	성 명			생년월일
	전화번호			관 계
신청내용	급여 본인부담금		비급여 및 전액본인부담금		신청금액
후원여부	국가 지원금		[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: ,금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	공단환급금		[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
	개인・단체후원		[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
제출서류	암환자 의료비 지원신청서 진료비 영수증(지원기간 중 신청금액 상당)
대상자 적합 여부 통보방법	[ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면
환수조치 시 안내
타 국가의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)
위와 같이 암환자 의료비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하

(뒤 쪽)

행정정보 공동이용 사전 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인(대리신청인)                  (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

본인은 「군산시 암관리 및 암환자 지원 조례」에 관한 업무를 처리함에 있어 아래와 같은 개인정보를 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

* 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 대상자에서 제외될 수 있습니다.

1. 개인정보 수집의 목적

1) 사업 대상자 선정 및 관리

2) 타 법에 의해 실시되는 공공부조 유사서비스 중복 수혜 이력 조회

3) 사회보장정보시스템을 통한 소득·재산 조사 시 자료를 제공받을 때

4) 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때

5) 사업수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용

2. 개인정보 수집 항목

1) 지원 대상자의 개인정보, 타 법에 의해 실시되는 공공부조 유사서비스 중복 수혜 이력

2) 지원 대상자 및 가구원의 소득 및 재산 금융 정보

3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지

4. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업: 대상자 선정기준 확인과 관련된 기관 등

본 사업에 등록된 개인정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공·조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인하였습니다.

신청인(대리신청인)                    (서명 또는 인)