[별지 제1호서식〕

암환자 가발구입비 지원신청서

지원대상자	성 명			주민등록번호
	주 소
	상 병 명			상병코드
	지급계좌번호			은행/예금주
	의료보장	〔 〕 건강보험가입자 〔 〕 차상위 본인부담경감대상자 〔 〕 의료급여수급자
신청인	성 명				관 계
	전화번호
신청내용	총구입비		본인부담금			신청금액
「군산시 암환자 가발구입비 지원 조례」제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인)
<신청인 제출서류> 1. 가발이 필요하다는 의사의 소견서 2. 가발구입비 영수증
행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함) 신청인 : (서명 또는 인) 군산시 보건소장 귀하