코로나19 예방접종 이상반응 피해보상 관련 신청서(30만원 미만)

1. 진료비 및 간병비 신청서(*간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청)

   이의신청서

2. 의료기관이 발행한 진료확인서(* 이상반응 증상 및 발생일이 반드시 명시되어 있어야 함)

3. 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본)

4. 진료비 영수증 원본

5. 진료비 세부산정내역서(입원,외래,약제)

6. 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서

코로나19 예방접종 이상반응 피해보상 관련 신청서(30만원 이상)

1. 진료비 및 간병비 신청서(*간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청)

  일시보상금 및 장제비 신청서

  * 장애인 일시보상금을 신청 시 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거 포함

  * 사망 일시보상금 신청 시 사망진단서, 신청인이 유족임을 증명하는 서류 제출

  이의신청서

2. 의료기관이 발행한 진료확인서(* 이상반응 증상 및 발생일이 반드시 명시되어 있어야 함)

3. 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본)

4. 진료비 영수증 원본

5. 진료비 세부산정내역서(입원,외래,약제)

6. 의무기록사본

  ※ 의무기록사본은 초진기록(문진(history taking)과 신체검진(physical examination) 반드시 포함), 입원경과, 시행한 검사 결과를 반드시 포함하여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 세부산정내역서를 반드시 제출하여야 함

7. 3개월 이내의 의무기록사본

8. 진단서 1부(장애인 일시보상금 신청 시)

9. 사망진단서 1부(사망 일시보상금 및 장제비 신청 시)